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1、呼吸系统疾病呼吸系统疾病肺炎肺炎大叶性肺炎，小叶性肺炎，肺间质性炎大叶性肺炎，小叶性肺炎，肺间质性炎慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性支气管炎，肺气肿慢性支气管炎，肺气肿慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 自学自学 肺硅沉着病（矽肺）肺硅沉着病（矽肺）肺结核肺结核急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）自学自学 肺癌肺癌 鼻咽癌鼻咽癌 自学自学 张帆张帆 The Respiratory SystemAcinus(腺泡):Respiratory bronchiole Alveolar duct Alveolar sac Pulmonary alveoli呼吸系统主要防御体系呼吸系统主要防御
2、体系纤毛粘液上皮纤毛粘液上皮(Mucoid ciliated(Mucoid ciliated epithelium)epithelium)的排送功能。的排送功能。肺泡型上皮细胞肺泡型上皮细胞(Type I alveolar(Type I alveolar cell)cell)、肺泡巨噬细胞（、肺泡巨噬细胞（Alveolar Alveolar Macrophage)Macrophage)的吞噬功能。的吞噬功能。其他：神经内分泌系统，血液中炎细胞、其他：神经内分泌系统，血液中炎细胞、炎症介质渗出等。炎症介质渗出等。particles 5 umparticles2um矽肺矽肺(Silicosis)因
3、长期吸入大量游离的二氧化硅粉尘微因长期吸入大量游离的二氧化硅粉尘微粒（粒（SiO2）而引起的以肺纤维化为主要病）而引起的以肺纤维化为主要病变的全身性疾病变的全身性疾病病因和发病机理病因和发病机理病因病因:二氧化硅粉尘微粒二氧化硅粉尘微粒发病机理发病机理直接损伤直接损伤?化学毒性化学毒性?免疫异常免疫异常?基本病变基本病变矽结节形成，弥漫性肺间质纤维化矽结节形成，弥漫性肺间质纤维化分期分期(按病变程度和范围按病变程度和范围)期：期：矽结节局限于肺门淋巴结为主的淋巴系统矽结节局限于肺门淋巴结为主的淋巴系统期：期：病变扩展至淋巴系统外的肺组织，以肺门周病变扩展至淋巴系统外的肺组织，以肺门周围的中下叶
4、病变较密集，但不超过全肺围的中下叶病变较密集，但不超过全肺1/3期：期：结节密集融合成团块，团块状矽结节结节密集融合成团块，团块状矽结节2cm，中央可坏死，形成矽肺性空洞，病变，中央可坏死，形成矽肺性空洞，病变超过全肺超过全肺2/3结核病结核病TuberculosisTuberculosis概概述述:结结核核病病是是由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的一一种种慢性传染病。慢性传染病。病变特点病变特点组组织织内内形形成成肉肉芽芽肿肿性性病病变变，即即结结核核结结节节，伴伴干酪样坏死。干酪样坏死。临床表现临床表现 低低热热、盗盗汗汗、食食欲欲不不振振、消消瘦瘦、血血沉沉加加快快等等病因病因病原菌病原菌
5、结核分枝杆菌结核分枝杆菌 人型和牛型。人型和牛型。致病力与菌体成分有关致病力与菌体成分有关脂质、蛋白质和多糖类脂质、蛋白质和多糖类传播途径传播途径主要经呼吸道传染主要经呼吸道传染;少数经消化道少数经消化道An acid fast stain is used to diagnose the presence of mycobacteria in tissue and cytologic preparations.Note the thin red rod-like organisms.结核病的基本病变结核病的基本病变特殊性炎症，肉芽肿性病变特殊性炎症，肉芽肿性病变结核结节（结核结节（tuberc
6、letubercle）肉肉芽芽肿肿性性炎炎：巨巨噬噬细细胞胞增增生生并并形形成成结节样的炎性病变。结节样的炎性病变。结核结节结核结节tubercletubercle镜下镜下结节中央可见干酪样坏死结节中央可见干酪样坏死周周围围有有巨巨噬噬细细胞胞、放放射射状状排排列列的的 上上 皮皮 样样 细细 胞胞、郎郎 罕罕（LanghansLanghans）巨细胞）巨细胞外外周周的的淋淋巴巴细细胞胞，少少量量成成纤纤维维细胞细胞结核结节结核结节肉眼肉眼灰灰白白色色、粟粟粒粒大大小小，境境界界清清楚楚，干酪样坏死多时呈淡黄色。干酪样坏死多时呈淡黄色。转归转归进进一一步步好好转转，上上皮皮样样细细胞胞成成纤维
7、细胞，结核结节纤维化纤维细胞，结核结节纤维化Note the rounded,focal nature of these granulomas at low power Note the rounded,focal nature of these granulomas at low power magnification.magnification.Elongated epithelioid cells,which are transformed from macrophages,as well as a Elongated epithelioid cells,which are transf
8、ormed from macrophages,as well as a Langhans giant cell(a committee of macrophages with the nuclei arranged at the Langhans giant cell(a committee of macrophages with the nuclei arranged at the periphery)are shown here.periphery)are shown here.渗出性病变渗出性病变发生条件发生条件结结核核病病早早期期或或免免疫疫力力低低下下，菌菌量量多或变态反应明显时多或
9、变态反应明显时病理表现病理表现浆液、纤维素性炎浆液、纤维素性炎早早期期有有中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润，很很快快被被巨噬细胞取代巨噬细胞取代渗出性病变渗出性病变部位部位好好发发于于肺肺、浆浆膜膜、滑滑膜膜、脑脑膜膜等（与组织特性有一定关系）等（与组织特性有一定关系）转归转归完全吸收完全吸收增生为主增生为主变态反应剧烈变态反应剧烈变质坏死为主变质坏死为主 坏死性病变坏死性病变发生条件发生条件细细菌菌数数量量多多，毒毒力力强强，免免疫疫力力低低或变态反应强或变态反应强病理表现：干酪样坏死病理表现：干酪样坏死 caseous necrosiscaseous necrosis肉肉眼眼淡淡黄黄色色，均均
10、匀匀细细腻腻，质质地地较实，状似奶酪较实，状似奶酪镜下镜下红染无结构颗粒状物红染无结构颗粒状物Note the pink,amorphous region in the center of this granuloma at the upper right,and ringed by epithelioid cells at the left and lower areas of this photomicrograph.This is the microscopic appearance of caseous necrosis.结核病基本病变的转化规结核病基本病变的转化规律律1 1 转向愈复
11、转向愈复（1 1）吸收消散）吸收消散（2 2）纤维化、纤维包裹、钙化）纤维化、纤维包裹、钙化2 2 转向恶化转向恶化（1 1）病灶扩大，浸润进展）病灶扩大，浸润进展（2 2）溶解播散）溶解播散肺结核病肺结核病原发性肺结核病原发性肺结核病机机体体第第一一次次感感染染结结核核杆杆菌菌引引起起的的肺肺结结核核病病 又称儿童型肺结核病又称儿童型肺结核病病变特点病变特点肺肺的的原原发发病病灶灶、引引流流淋淋巴巴管管炎炎、肺肺门门淋淋巴巴 结结 结结 核核 三三 者者 合合 称称 为为 原原 发发 综综 合合 征征(primary complex)(primary complex)Xray Xray 呈哑
12、铃状阴影呈哑铃状阴影临床表现：症状轻微而短暂临床表现：症状轻微而短暂Note the subpleural granuloma at the right along with the granuloma in the hilar lymph node,typical findings for the Ghon complex of primary tuberculosis.发展和结局发展和结局（1 1）自然痊愈）自然痊愈纤维化和钙化纤维化和钙化（2 2）恶化进展）恶化进展支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核肺内或全身粟粒性结核肺内或全身粟粒性结核淋巴道播散：淋巴结结核淋巴道播散：淋巴结结核镜镜下下
13、：淋淋巴巴结结结结核核结结节节形形成成，干干酪酪样样坏坏死死肉眼：淋巴结肿大，粘连，干酪样坏死肉眼：淋巴结肿大，粘连，干酪样坏死支气管播散支气管播散 形成空洞。形成空洞。干酪性肺炎（小叶、大叶）干酪性肺炎（小叶、大叶）继发性肺结核病继发性肺结核病机机体体再再次次感感染染结结核核杆杆菌菌而而发发生生的的肺肺结结核核病，多见于成人，又称成人型肺结核病病，多见于成人，又称成人型肺结核病1.1.感染来源感染来源细菌由外界再次侵入肺内而发病。细菌由外界再次侵入肺内而发病。细细菌菌由由体体内内原原有有病病灶灶经经血血行行播播散散至至肺肺尖尖，形形成成潜潜伏伏病病灶灶继继发发性性肺肺结结核核2 2 病变特点
14、（与原发性的不同点）病变特点（与原发性的不同点）1 1）好发部位）好发部位肺尖。肺尖。2 2）病变）病变以以增增生生为为主主，形形成成结结核核结结节节，中中央央为为干干酪酪样样坏死坏死肺肺门门淋淋巴巴结结一一般般不不受受累累，很很少少发发生生血血道道播播散散，全身粟粒性结核病少见全身粟粒性结核病少见病变主要通过支气管播散病变主要通过支气管播散病病程程较较长长，时时好好时时坏坏，新新旧旧病病变变交交替替，有有时时以增生病变为主，有时以渗出、坏死为主以增生病变为主，有时以渗出、坏死为主主要类型主要类型1 1）局局灶灶型型肺肺结结核核继发性肺结核的早期病变继发性肺结核的早期病变部位：部位：肺尖下肺尖
15、下24cm24cm处，右肺尖常见处，右肺尖常见大小：大小：0.51cm0.51cm数目：数目：一个或多个一个或多个病病变变：增增生生性性病病变变为为主主。中中央央干干酪酪样样坏坏死死，也可为渗出性病变也可为渗出性病变临床表现：临床表现：无明显自觉症状无明显自觉症状转转归归：纤纤维维化化，纤纤维维包包裹裹。免免疫疫力力降降低低浸浸润型肺结核润型肺结核2 2）浸润型肺结核）浸润型肺结核最常见，属活动性肺结核最常见，属活动性肺结核部位：部位：肺尖，锁骨下区肺尖，锁骨下区病病变变：中中央央为为干干酪酪样样坏坏死死灶灶，周周围围为为渗渗出出性性病病变变，有有浆浆液液、单单核核细细胞胞、淋淋巴巴细胞和少数
16、中性白细胞渗出细胞和少数中性白细胞渗出临临床床表表现现：低低热热，盗盗汗汗、食食欲欲不不振振、消消瘦、咳嗽、咯血瘦、咳嗽、咯血Extensive cavitation of multiple granulomas of lung are typical for secondary tuberculosis from reactivation of primary infection or reinfection as an adult.Such lesions have a predilection for appearance in the upper lobes of the lung.T
17、he caseous necrosis is extensive,and cavitation is prominent.Such patients can be highly infectious.Another example of florid cavitation in secondary tuberculosis is shown here.XX线线：肺肺部部锁锁骨骨下下区区可可见见边边缘缘模模糊糊的的云云絮状阴影絮状阴影转转归归：好好转转吸吸收收消消散散或或变变为为增增生生性性病病变变纤维化、纤维包裹、钙化纤维化、纤维包裹、钙化恶化进展恶化进展浸润进展浸润进展溶溶解解播播散散：干干
18、酪酪样样坏坏死死物物液液化化，侵侵入入邻邻近近支支气气管并且排出管并且排出急性空洞急性空洞 特点：形状不规则，洞壁薄特点：形状不规则，洞壁薄 镜镜下下：洞洞内内壁壁-大大量量干干酪酪样样坏坏死死物物质质，内内有有大大量量结结核杆菌，外壁核杆菌，外壁-薄层结核性肉芽组织薄层结核性肉芽组织 大量细菌向外排出大量细菌向外排出开放性肺结核病开放性肺结核病 细菌经支气管播散细菌经支气管播散干酪样肺炎干酪样肺炎 空洞穿破肺膜空洞穿破肺膜自发性气胸自发性气胸 结局：结局：急急性性空空洞洞经经洞洞壁壁肉肉芽芽组组织织增增生生，洞洞腔腔缩缩小小瘢瘢痕痕组组织织经久不愈经久不愈慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺
19、结核3 3）慢性纤维空洞型肺结核）慢性纤维空洞型肺结核病变特点：病变特点：肺肺内内一一个个或或多多个个厚厚壁壁空空洞洞，多多位位于于肺肺上上叶叶。洞壁厚，洞内见残存的梁柱状组织洞壁厚，洞内见残存的梁柱状组织同同侧侧或或对对侧侧肺肺组组织织内内出出现现新新旧旧不不一一、大大小小不不一，病变类型不同的病灶。一，病变类型不同的病灶。空空洞洞附附近近肺肺组组织织纤纤维维化化，胸胸膜膜增增厚厚肺肺缩缩小、变性、变硬小、变性、变硬镜下：洞壁分三层镜下：洞壁分三层内层内层干酪样坏死物质，内干酪样坏死物质，内有大量结核杆菌有大量结核杆菌中层中层结核性肉芽组织结核性肉芽组织外层外层增生的纤维组织增生的纤维组织临
20、床表现：病程长，时好时坏临床表现：病程长，时好时坏空洞与支气管相通空洞与支气管相通开放性肺结核开放性肺结核干酪样坏死侵犯大血管干酪样坏死侵犯大血管咯血咯血吸入大量血液吸入大量血液窒息死亡窒息死亡空洞穿破胸膜空洞穿破胸膜气胸、脓气胸气胸、脓气胸咽下含菌痰液咽下含菌痰液喉结核喉结核肺广泛纤维化肺广泛纤维化肺动脉高压、肺心肺动脉高压、肺心转归：转归：大空洞愈合：开放性愈合大空洞愈合：开放性愈合小空洞发生疤痕愈合小空洞发生疤痕愈合 4.4.）干酪样肺炎干酪样肺炎机机体体免免疫疫力力极极低低，对对结结核核杆杆菌菌的的变变态态反反应过强时发生应过强时发生浸浸润润型型肺肺结结核核恶恶化化，干干酪酪样样坏坏死
21、死灶灶扩扩大大干干酪酪样样肺肺炎炎或或急急、慢慢性性空空洞洞内内细细菌菌经经支气管播散支气管播散按按病病变变范范围围的的不不同同分分为为：小小叶叶性性和和大大叶叶性。性。肉肉眼眼：肺肺叶叶肿肿大大，变变实实，切切面面淡淡黄黄色色，干干酪酪样样、小小叶叶性性散散点点分分布布，或或融融合合成成大大叶叶性性分分布布。干干酪酪样样坏坏死死物物质质液液化化排排出出后后，可形成急性空洞。可形成急性空洞。镜镜下下：肺肺泡泡腔腔内内广广泛泛的的干干酪酪样样坏坏死死，大大量浆液纤维素性渗出，巨噬细胞侵润。量浆液纤维素性渗出，巨噬细胞侵润。临床表现：临床表现：严重中毒症状严重中毒症状 “奔马痨奔马痨”5 5）结核
22、球结核球定定义义：孤孤立立的的有有纤纤维维包包裹裹的的，境境界界分分明明的球形干酪样坏死灶的球形干酪样坏死灶位于肺上叶，单个，直径位于肺上叶，单个，直径2 25cm5cm来源：来源：浸浸润润型型肺肺结结核核转转向向痊痊愈愈时时，干干酪酪样样坏坏死死灶灶发发生纤维包裹生纤维包裹结结核核空空洞洞的的引引流流支支气气管管阻阻塞塞，空空洞洞内内的的干干酪酪样坏死屈指无法排出，填充空腔而成样坏死屈指无法排出，填充空腔而成由邻近的多个小干酪样坏死灶融合而成由邻近的多个小干酪样坏死灶融合而成演变：演变：相对静止相对静止恶化进展恶化进展6 6）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎a a 渗出性渗出性病变：浆液纤维素性炎
23、病变：浆液纤维素性炎浆浆液液渗渗出出量量多多胸胸腔腔积积液液，伴伴有有大大量量红红细胞漏出，则呈血性胸水细胞漏出，则呈血性胸水临临床床表表现现：胸胸痛痛附附有有纤纤维维素素的的胸胸膜膜壁壁层和脏层在呼吸时发生摩擦，呼吸困难层和脏层在呼吸时发生摩擦，呼吸困难转归：吸收；机化转归：吸收；机化6 6）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎b b 增生性增生性由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜病病变变：以以增增生生性性病病变变为为主主，可可有有纤纤维维素素渗出，但很少有胸腔积液渗出，但很少有胸腔积液转归：纤维化转归：纤维化胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连血源播散所致病变血源播散所致病变 全身
24、粟粒性结核病全身粟粒性结核病肺肺原原发发灶灶的的干干酪酪样样坏坏死死灶灶扩扩大大，破破坏坏肺肺静静脉脉分分支支，大大量量细细菌菌肺肺静静脉脉左左心心大循环大循环全身粟粒性结核病全身粟粒性结核病可为急性或慢性。可为急性或慢性。肉肉眼眼：全全身身各各器器官官（肺肺、肝肝、脑脑、脑脑膜膜、腹腹膜膜）密密布布大大小小一一致致，灰灰白色，粟粒大小的结核病灶白色，粟粒大小的结核病灶镜下镜下：结核结节，干酪样坏死：结核结节，干酪样坏死临床表现：中毒症状临床表现：中毒症状肺粟粒性结核病肺粟粒性结核病 常常为为全全身身性性粟粟粒粒性性结结核核病病的的一一部部分分，也也可仅局限于肺内，可为急性或慢性。可仅局限于肺
25、内，可为急性或慢性。肺肺门门、纵纵隔隔淋淋巴巴结结干干酪酪样样坏坏死死液液化化淋淋巴液巴液静脉静脉右心、肺动脉右心、肺动脉双肺双肺肉肉眼眼：双双肺肺充充血血，重重量量增增加加，切切面面满满布布粟粒大小结节，灰白或灰黄色粟粒大小结节，灰白或灰黄色The small millet seed sized granulomas in this lung are typical for miliary tuberculosis.Miliary tuberculosis,as seen here,typically occurs when resistance to mycobacterial infec
26、tion is poor.肺外结核病肺外结核病淋巴结结核淋巴结结核肠结核肠结核肾结核肾结核骨结核骨结核肺癌肺癌(Carcinoma of the Lung)病因：病因：吸烟、空气污染、遗传？其他？吸烟、空气污染、遗传？其他？组织发生：组织发生：大多来源于支气管粘膜大多来源于支气管粘膜(支气管癌支气管癌)鳞癌源于支气管粘膜上皮鳞癌源于支气管粘膜上皮肺腺癌来源于支气管腺体肺腺癌来源于支气管腺体肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞(贴壁细胞贴壁细胞)癌来源于肺泡上皮细胞癌来源于肺泡上皮细胞小细胞癌来源于小细胞癌来源于kulchitsky细胞细胞多起源？干细胞起源？多起源？干细胞起源？病理改变病理改变隐性肺癌隐性
27、肺癌痰细胞等检查癌细胞阳性痰细胞等检查癌细胞阳性临床临床X线检查均阴性线检查均阴性手手术术标标本本或或病病理理检检查查证证实实为为支支气气管管粘粘膜膜原原位位癌或早期浸润癌癌或早期浸润癌无淋巴结转移无淋巴结转移 Squamous dysplasia /Carcinoma in situ不典型增生不典型增生/原位癌原位癌病理改变病理改变 Atypical adenomatous hyperplasia (5mm)Adenocarcinoma in situ (1cm)不典型增生不典型增生/原位癌原位癌病理改变病理改变进展性肺癌进展性肺癌（浸润性肺癌）（浸润性肺癌）肉眼肉眼中央型（肺门型）：段及段
28、以上支气管发生中央型（肺门型）：段及段以上支气管发生周边型：由段以下支气管发生周边型：由段以下支气管发生弥漫型：发生于细支气管或肺泡弥漫型：发生于细支气管或肺泡中央型中央型 肺癌肺癌 病理改变病理改变脏层胸膜浸及(T2)壁层胸膜浸及(T3)病理改变病理改变镜下组织学：镜下组织学：鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌（神经内分泌癌）小细胞癌（神经内分泌癌）其他其他小细胞癌鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌TTF1+鳞状细胞癌腺癌小细胞癌扩散途径扩散途径直接蔓延直接蔓延淋巴道转移淋巴道转移血道转移血道转移临床病理联系临床病理联系肺肺性性骨骨关关节节病病、Cushing综综合合症症、副副
29、肿肿瘤瘤综综合症、合症、Horner综合症综合症 肺癌相关基因改变肺癌相关基因改变（腺癌）（腺癌）基因改变基因改变检测方法检测方法适用药物适用药物Mutations of EGFRPCRErlotinib,Gefitinib,Afatinib,Rociletinib Translocation of ALKFISHCrizotinib,Ceritinib,AlectinibMutations of KRASPCRSelumetinib Mutation of BRAF V600E PCRVemurafenib,Dabrafenib+trametinib 肺癌相关基因改变肺癌相关基因改变（鳞癌）
30、（鳞癌）鼻咽癌鼻咽癌 自学自学 (Nasopharyngeal carcinoma)病因：病因：环境？遗传？环境？遗传？EB病毒感染？病毒感染？好发部位好发部位最最常常发发生生于于鼻鼻咽咽顶顶部部，其其次次是是外外侧侧壁壁及及咽咽隐隐窝窝组织发生组织发生多数鼻咽癌来自粘膜柱状上皮多数鼻咽癌来自粘膜柱状上皮病理改变病理改变肉眼肉眼结节型、菜花型、溃疡型、浸润型、粘膜下型结节型、菜花型、溃疡型、浸润型、粘膜下型镜下镜下鳞状细胞癌鳞状细胞癌(角化型角化型/非角化型非角化型/基底细胞型基底细胞型)腺癌腺癌其他类型其他类型EBER+扩散与转移扩散与转移直接扩散直接扩散向上：颅底骨、海绵窦附近组织、颅神经向上：颅底骨、海绵窦附近组织、颅神经向外：中耳咽鼓管向外：中耳咽鼓管向前：鼻腔、眼眶向前：鼻腔、眼眶向后：颈椎向后：颈椎淋巴道转移淋巴道转移早期可出现颈淋巴结转移早期可出现颈淋巴结转移血道转移血道转移肺、肝、骨多见肺、肝、骨多见