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1、工程编号：注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在工程申报材料档案袋正面。泸州市青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛工程申报书工程名称：申报者：所在学校全称：辅导机构全称：提醒：以上四项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！工程所属类别：只能填一项：请从以下二大类别中选择一项划科技教育方案类科技教育教学类科技教育活动类科技教育方案类科技教育教学类科技教育活动类科教制作类数学教学类物理教学类化学教学类生物教学类其他工程适用类别：请在确认的类别上划“小学工程初中工程高中工程其他泸州 市青少年科技创 新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：仅限个人申报姓名性别民族
2、出生年月申报者2寸免冠彩色近照 （必贴）学历职务（或职称）专职工作兼职工作单位全称单位单位地址邮编移动电子信箱是否市协会 会员会员编号B、工程情况工程研究时间开始时间年_月日完成时间_年_月_日专利申请号申请号_申请人姓名申请日期年一_月_日及批准号批准号批准日期_一年_月_日论文登载报刊 和发表日期论文登载报刊名称发表日期一年_月_日说明：1、工程摘要；2、该工程的背景和改进的根本思路；3、该工程应用了哪些科学方法、科学 原理；4、该工程的创新点或改进点：5、工程的使用情况和进一步完善的设想；6、集体工程中申 报者各自的工作分工。限800字以内）C、申报者确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我
3、确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料包括公开出版等，不要求退还)。同时本人亦享有公开发表该工程资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。D.工程申报材料项 目 申 报 材 料1 .工程申报书份2 .工程研究报告页，工程查新报告页3 .附件材料(说明：附件材料均可为复印件，没有的工程可以填“无”(1)工程研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等)页；(2)工程研究活动照片页；(3)工程研究活动日志页；(4)数据光盘或软盘张，存储工程
4、数据量MB；(5)其它请注明)页。E、县级组织机构审查以及推荐意见县级组织机构审查以及推荐意见该工程于年_月一日在fi (区)第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该工程作者所在学校及其上级主管部门对该工程做了资格审定，申报内容属实。 同意上报参加全市青少年科技创新大赛。县级组织机构负责人签名(手写)：县级组织机构盖章年月日F、“十佳优秀科技辅导员申报是否申报“十佳科技 辅导员是（填写本局部内容）口否1不填写本局部内容）本人简历（包括：开展过 哪些科技活动 或教研活动？ 获得过哪些奖 励？发表的论 文或著作及其 刊载的报刊、出版社名称？）辅导学生及 获奖情况（包括：在开展 青少年科技工 程的过程中你 怎样给予学生 指导和帮助？ 你在青少年科 技教育活动方 面有哪幽改进 或创新？你辅 导的学生曾经 参加过那些全 国或省、市青少 年科技竞赛？ 什么时间？获 奖情况如何？）所在单位意见（包括：申报者 填所内容是否 属实？是否同 意其申报“十佳 科技辅导 员”？）单位领导签字：（单位公章）年月日