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1、青少年科技辅导员专业水平认证申报书（认证级别：中级）区（县）申请人:所在地区：河北省所在单位:2022 年A、申报人基本情况姓名性别民族申报人1寸免冠彩色近照身份证号出生年月最高学历专业工作单位职务（职称）固定 手机号码电子邮箱证书邮寄 地址（含 ）近三年内，参加线上或线下青少年科技教育专业培训时间_学时，其中科协系统的 培训_学时,并获得培训合格证书。是否是中国青少年科技辅导员协会会员？否 是，会员编号,会籍有效期年月个人简介1 .您从事校内外青少年科技教育工作的时间为年？2 .请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历。（不超过300字）如果您是学校教师，请介绍你在校内授课和组织青少年
2、活动的情况。如果您在校外机构工作，请介绍你日常主要开展的工作。B、认证资格材料说明：材料1必须填写，材料2、3、4至少填写1项内容。每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件不大于5M。表格中每一栏文字描述不超过100个字符。L近三年内，本人参加各类青少年科技教育继续教育培训情况。（含线 上、线下培训）培训名称主办单位培训时间、地点培训课时培训学分附件（证 书扫描 件）2,近五年内，本人作为第一指导教师指导学生参加省级以上（含）青少 年科技竞赛活动获奖。（不超过3条）科技竞赛名获奖学参赛参评工程名学生获得的奖项名附件（证书称生姓名时间称及内容
3、称及等次扫描件）3,近五年内，本人参加省级以上（含）青少年科技教育相关专业评比活 动获奖情况。（不超过3条）科技教育方面的专业评比活动包括科技教育活动 方案设计、教具研发、论文评比、优秀科技辅导员表彰、科技辅导员科普类比赛等。专业评比活动名称主办机 构举办时间参评工程名称获得的奖项名 称及等次附件（证书扫 描件）4 .近五年内，本人参与完成省级以上（含）青少年科技教育研究成果。（不超过3条）本人参与完成省级以上（含）科技教育课程开发，承当完成过省 级以上（含）青少年科技教育课题研究；在省级以上（含）期刊发表过科技教育相 关的论文。课题/论文/ 专著（教 材）名称立项单位/ 刊物名称/ 出版社立
4、项（发 表、出版） 时间本人排名附件（课题立项书、发表的论 文、专利证书、专著的封面和 目录）C、认证业绩材料说明：每个工程均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目均需提供对应的证明 材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件不大于 5MO表格中每一栏文字描述不超过200个字符。5 .近五年内，本人在科技辅导员培训工作方面的主要业绩（本人授课情 况，不超过3条）。培训 名称主办单位培训时 间、地 点培训学员情况（什么学段的青 少年科技辅导员、学科专长、 人数等）主讲题目 及内容简 介附件（培训邀请 函、培训讲义样 例）6 .近五年内，本人参与青少年科技教育课程（科普场
5、馆科学教育活动课 程）开发情况。（不超过3条）课程 名称开发时间适用什么年级学生/ 什么学段教师课程使用地区范围、 使用者反应等课程简介附件（课程 大纲、样 章）7 .近五年内，本人在筹划、组织开展区域性青少年科技教育活动的主要 成果。（不超过3条）活动名称开展时间、地点科技活动简介（主题、内容、形式、 参与对象、活动范围等）附件（活动方案或者新 闻）8 .其他可证明本人在青少年科技教育、科技志愿服务方面的成果材料。（不超过3条）每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附 件，附件统一使用PDF格式，文件不大于5M。表格中每一栏文字描述不超过200个字符。业绩成果简介附件（证明材料）D、申报确认本人确认我申报中级青少年科技辅导员专业水平认证，并确保所 提交的资料属实。申报人签名：年 月日单位确认申报人所在单位意见：单位负责人签字：（单位公章）年 月日