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2022年秋季学期南宁市市区民办初中一年级招生报名信息采集表小学毕业学校:学生情况姓名性别出生年月日身份证号全国学籍号南宁学籍号户籍地址家长情况父姓名手机号码身份证号母姓名手机号码身份证号家庭住址拟报读的民办初中学校（只限填报一所）本人自愿选择民办初中学校就读，愿意承担就读民办初中学校的所有费用，知悉 通过电脑随机录取方式就读民办初中学校不属于地段生，同时承诺上述填报信息均真 实、准确，如有伪造、编造、隐瞒等虚假行为导致信息无效的，本人愿意依法承担所 有责任。家长签字并捺印： 签字日期：以下为审核单位填写学生类别（审核材料后应至少勾选一类）口具有南宁市城区小学学籍的小学应届毕业生口具有南宁市城区常住户籍的小学应届毕业生说明：1.填写此表力求文字工整，不要涂改，请家长配合审核单位提供相关佐证材料。口符合条件的进城务工人员随迁子女审核单位意见单位盖章： 材料审核负责人签字：年 月 日2.审核单位核查相关信息后需签字确认并加盖公章。