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1、呆病(阿尔茨海默病)中西医诊疗方案-潍坊市中医院脑病科2020. 09修订西医病名诊断：阿尔茨海默病(ICD-10: G30. 904)中医病名诊断：呆病(TCD中NX病0)阿尔茨海默病(Alzheimer s disease, AD)是一种以记忆功能和认知功能进行性退化为特 征的临床综合征，主要表现为认知功能障碍、记忆力减退和行为改变等症状，是继心脏病、肿瘤 和中风之后的老年人第四大死亡原因，严重危害老年人身心健康，影响患者的日常生活和工作， 给社会和家庭造成沉重负担。AD在中医古书籍中并没有明确的病名，此病多被中医归类到“呆病” “痴呆”“善忘”等范畴，病位在脑，同时与心、肝、脾、肾等脏腑
2、又不可完全割裂开来。近年 来中西医有关AD的中西医研究层出不穷，但其发病机制阐述尚不全面，因此治疗研究在实践应用 中仍然存在诸多挑战。综合目前关于AD相关研究，为进一步规范阿尔茨海默病的诊治，特制订该 病的中西医诊疗方案。第一部分西医诊疗方案一、流行病学经调查显示，65岁以上的老年人AD患病率在发达国家约为4%-8%,我国约为3%-7%,女性要 高于男性。根据推算，我国目前约有600万-800万的AD患者。而且随着年龄的增长，AD的患病 率逐渐上升，至85岁以后，每3-4位老年人中就有1名罹患AD0 AD的危险因素有低教育程度、膳 食因素、吸烟、女性雌激素水平的降低、高血糖、高胆固醇、高同型半
3、胱氨酸、血管因素等。二、发病机制及病理关于AD的现代医学发病机制，不少学者提出了诸多假说1。目前有关AD研究最多的有 淀 粉样蛋白(AB)、免疫炎性反应、tau蛋白的过度磷酸化、胆碱能神经损伤以及细胞凋亡。近年 来研究认为AD存在遗传因素和遗传易感性。随着研究的深入，越来越多的学者关注到AD与肠道内 环境也存在关系密切性。1 .炎症机制：AD的一个重要病理机制是炎性反应，炎症介质与AD的发生与发展关系密切，甚 至促进了 AD的发生。AD患者大脑中存在着明显非特异性免疫炎性反应，研究发现在斑块形成的 早期和中期这些炎性介质即起作用2,其主要炎性因子为白细胞介素-1(IL-1)、IL-6和肿瘤坏
4、死因子-a (TNF-a)。这些炎性因子在老年痴呆症脑组织反应区上调。研究发现炎症是AD大鼠脑结 构改变的特征之一 ：3 o胡玉萍等4研究证实炎性反应及炎症介质在AD发生发展过程中起着重要 作用，并发现可以通过减少AD患者神经细胞中ILT B、IL-6、TNF-a等炎性因子的分泌改善病情。 基于以上研究，我们可以得出控制炎症，预防炎症，可以有效减少AD的发生。2 .中枢胆碱能：研究表明，90%的AD患者在神经冲动传输过程中缺乏胆碱5。乙酰胆碱(Ach) 是一种重要的神经递质，参与神经信号的传导，与学习、记忆密切相关。有报道指出，应用促进Ach 释放的药物，AD模型小鼠的记忆功能得到改善6。3
5、. tau蛋白的过度磷酸化：细胞内tau蛋白主要 功能是维持微管的稳定，协助神经元胞内 物质的运输。在正常的情况下，tau蛋白处于磷酸化与去磷酸化动态平衡状态，当发生老年痴呆突发起病，早期出现步态障碍、癫痫、行为改变，临床上出现局灶性神经功 能缺损、早期锥体外系体征、早期出现幻觉、认知波动，或者其他足以出现记忆 及相关症状的严重疾病：重度抑郁、脑血管病、中毒炎症代谢异常等。2. 4混合型AD诊断标准海马型遗忘综合征，伴有脑脊液中AB1-42表达量下降及T-tau/P-tau蛋 白表达量增加；淀粉样PET成像，失踪剂滞留增加。卒中或者局灶神经学特征的证据，伴有MRI证实的相应血管病变。锥体外系症
6、状，早期幻觉或者认知波动，伴有PET扫描显示多巴胺转运体异 堂 rpj o2. 5 AD临床前阶段诊断标准分为：无症状高位AD和症状前AD无症状高危AD ：无任何临床表型，但有脑脊液中AB1 -42表达量下降及 T-tau/P-tau蛋白表达量增加；淀粉样PET成像，失踪剂滞留增加。症状前AD ：无任何临床表型，但经证实存在PSEN1、PSEN2、APP或者其他 AD常染色体突变。五、治疗指南.认知障碍的治疗1.1 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂为治疗轻、中度AD的一线药物。目前临床应用的主要为多 奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。另外，有部分研究证实，多奈哌齐和卡巴拉汀对 中、重度AD也有一定治疗效
7、果。胆碱酯酶抑制剂除可改善AD患者认知功能和全面功能外，对AD的精神行 为异常（特别是淡漠）也有一定效果，其对易激惹疗效相对较差。不良反应主要为胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻，另外还可降低血压、 减慢心率，因此应用时应监测患者心率、血压情况。多数不良反应，如恶心等， 多在用药2-4天后逐渐减轻，通常不影响治疗。1. 2兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂主要为美金刚，对中、重度AD疗效确切，可有效 改善患者的认知功能、全面能力，还对妄想、激越等精神症状效果明显。有报告 其对轻、中度AD也有一定效果。美金刚耐受性较好，偶有幻觉、意识模糊、头 晕、头痛、疲倦等不良反应。2 .精神行为症状的
8、处理首先积极寻找精神症状的诱因或加重因素，在此基础上优先采用一些非药物 /药物手段去除诱因。对症治疗方面，改善AD痴呆认知功能的药物均有一定改 善精神症状的作用。如果非药物治疗和改善认知的药物治疗后患者仍有较严重的精神症状，可考虑以下药物治疗。2. 1抗精神病药抗精神病药主要为非典型抗精神病药，对幻觉、妄想等症状有效。但可能增 加心脑血管事件、肺部感染等不良事件。因此应小剂量应用，症状控制后尽早减 量或停用。3. 2抗抑郁药抗抑郁药主要为选择性5原羟色胺再摄取抑制剂，较传统的三环类抗抑郁药 的不良反应少。4. 3苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物用于治疗AD患者焦虑、激惹和睡眠障碍。药品的选择一般
9、根据患者除睡眠障碍和焦虑激越外是否还存在其他症状而定。如患者同时有严重 的精神病性疾病，可在睡前予抗精神病药物；如抑郁和睡眠障碍并存，可选择镇 静作用较强的抗抑郁药如米氮平；如果为较单纯的睡眠障碍和焦虑、激越，可使 用苯二氮卓类药物。5. 非药物治疗无创大脑刺激技术无创大脑刺激技术主要包括经颅磁刺激技术(transcranial magnetic stimulation, TMS)和经颅直流电刺激技术(transcranial direct current stimulation, tDCS) o TMS是一种无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰 减地透过颅骨而刺激到大脑神经，能增强或抑制
10、靶向皮质区皮质兴奋性，目前已 广泛应用于精神、神经系统疾病的治疗，近年来关于经颅磁刺激对于认知功能改 善的效果研究增多。tDCS原理是向头皮提供弱电流，以调节神经元跨膜电位向 超极化或去极化，从而改变所刺激脑区的可塑性，根据应用阳极或阴极刺激，该 技术可以增加或较少皮层兴奋性从而影响认知功能，可明显改善记忆力及增大海 马体积，缓解海马萎缩26。5.1 认知训练是目前非药物治疗的主要手段之一，目前认为神经系统有自我调节功能且大 脑功能有可塑性，可以通过集中注意力刺激认知、感觉和精神运动来驱动大脑的 可塑性27。常用的认知训练方法有记忆训练、认知能力训练、补偿认知训练、 动机访谈、无误学习，以及认
11、知训练设备辅助训练等方式。目前新兴的训练方式 之一是神经生物反馈(neurofeedback, NFB ),是指将脑电转为容易被理解的 形式，如声音、动画等，受试者通过训练，主动选择性地增强或抑制某一频段的 脑电信号，进而达到改变脑电信号，调节脑功能的目的。研究表明，NFB可使痴 呆患者的认知功能有明显改善28。研究表明认知训练对轻中度AD患者认知功能的改善有明确的积极作用，该类治疗方法较其他非药物治疗安全性及趣味性高, 患者依从性尚可，但需要长期坚持。认知训练仍属于一个新兴治疗手段，仍需要 大量实验来明确其有效性、持久性及规范性。5.2 光疗研究表明，睡眠障碍和认知功能减退直接相关，其中AD
12、患者睡眠障碍尤其 突出，多表现为睡眠倒错、睡眠时间缩短等，而目前认为光是调节睡眠的直接因 素，故可以通过调节AD患者生活环境的光线强度、照射时间来改善其睡眠情况， 从而提高其认知能力。3. 4音乐疗法音乐可以改善心情、认知能力、思想和记忆，通过脑、耳和乐器之间的联系 而使个人受益，另外唱歌作为音乐的一个方面，结合了语言、音乐和人类本能的 行为来增强神经系统的刺激，且操作方便，费用低，因此近年来开展了较多关于 音乐对AD患者认知功能作用的研究。研究表明，听音乐及唱歌可改善AD患者 记忆及联想能力，同时对其照料者的情绪及精神状态的改善有明显的积极作用。 另外研究证实，熟悉的音乐对AD患者认知功能改
13、善的作用要优于不熟悉的音乐 29 o3. 5其他方法其他非药物治疗包括针灸治疗、食疗、运动疗法等。饮食疗法包括改善饮食 结构，采用生酮饮食等。生酮饮食可以减少大脑代谢有关的氧化损伤，近年来有 研究表明生酮饮食可通过改善脑代谢、减少氧化损伤来改善认知功能30, 310 目前有关运动疗法的研究较少，有学者提出有氧运动可能会更有利于AD患者认 知功能的恢复，健康锻炼、运动疗法对痴呆患者认知功能的恢复有重要作用32。六、预防和调护阿尔茨海默病的防治应该坚持：早发现、早诊断、早干预的原则。（1）首 先要树立积极乐观的生活态度积极乐观的生活态度是一切预防的基础。（2）积 极参加社会活动、多与亲朋邻里交流。
14、培养业余爱好。（3）养成积极健康生活 方式，积极参加体育锻炼，不吸烟，不酗酒，听音乐，坚持每日进行体育锻炼， 最好户外体育锻炼，要有一定强度。多读书写字，主动做一些计算。（4）饮食 注意营养平衡平时要注意维生素D、B族维生素和微量元素的补充，能降低患老 年痴呆风险。（5）严格控制基础疾病：如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢 性病。（6）家庭预防心理健康是影响老年人精神文化生活的重要问题。随着年 龄增长，老年人心理逐渐发生老化，出现失落、孤独、焦虑等情绪，长期孤独可 能大大增加痴呆风险第二部分中医诊疗方案一、诊断标准.中医诊断标准，参照国家“十三五”规划教材中医内科学痴呆诊断标准（2017年版）
15、1,2：（1）主诉智能缺损。（2）存在一项或以上明显的智能缺损，如善忘（短期记忆或长期记忆减退）、失语（如找词困难、语言不连贯、错语）、失认（如不能辨认熟人或物体）、失 用（如动作笨拙、系错钮扣）、执行不能（如反应迟钝、或完成任务困难等）等。（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全丧失。（4）除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、澹妄等。1 .证候诊断：采用阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿 尔茨海默病辨证规范”（2017年版）进行辨证（每个证候名目下具备一个或以上症状组合，参考舌脉，即可做出判断）3o1.1 早期（启动期）：髓海渐空：动作缓慢，多忘不精；脑转耳鸣，胫酸眩
16、冒；两目昏花，齿枯发 焦；舌瘦淡红、脉沉细。脾肾两虚：食少便清，好忘多虑；腰膝酸软，夜尿频多；疑惑惊恐，畏寒肢 冷；舌胖齿痕，脉缓尺弱。气血不足：神疲倦怠，少气懒言；淡漠退缩，多梦易惊；善愁健忘，心悸汗 出；舌淡苔白，脉细无力。1.2 中期（进展期）：痰浊蒙窍：痰多体胖，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒错；言辞颠倒，举动不经；苔粘腻浊，脉弦而滑。瘀阻脑络：反应迟钝，行走缓慢；妄思离奇，梦幻游离；偏瘫麻木，言蹇足 软；舌紫瘀斑，脉细而涩。心肝火旺：急躁易怒，烦躁不安；妄闻妄见，喊叫异动；噩梦难寐，便干尿 赤；舌红或绛，脉弦而数。1.3 晚期（恶化期）：虚极毒盛：迷蒙昏睡，无欲无语；便溺失禁，心身失用；
17、激越攻击，澹语妄 言；躯体蜷缩，肢颤痫痉；舌绛，脉数或沉。肾阳衰败：精神萎靡，神情呆钝，恍白无华，畏寒蜷卧，夜尿频多，四肢厥冷，彳盾衣摸床，手足浮肿，舌暗，脉沉细或迟。二、治疗指南.分期辨证论治参考阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组（JCG）制订的“阿尔茨海默病的序贯治疗方案”（2017年版）进行分期辨证论治3。1.1 早期（启动期）：（1）髓海渐空治法：滋补肝肾、填精益髓推荐方药：七福饮加味（景岳全书卷五十一）。或具有同类功效的中 成药。本方由熟地黄、当归、酸枣仁、人参、白术、远志、炙甘草组成，常加鹿角 胶、龟板胶、阿胶、山萸肉、肉灰蓉、知母等，以增加七福饮滋补肝肾、填精益 髓之力。若心烦、漫
18、赤、舌红少苔、脉细而弦数，可合用六味地黄丸或左归丸。 若头晕、耳鸣、目眩或视物不清，可以应用益气聪明汤，出自东垣试效方卷 五，可以原方加天麻、钩藤、珍珠母、烟牡蛎、菊花、生地黄、枸杞。中成药：养阴熄风胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸、六味地黄丸、 延龄固本丹等。（2）脾肾两虚治法：温补脾肾、养元安神推荐方药：还少丹加减（洪氏集验方卷一）。或具有同类功效的中成 药。本方由熟地黄、山茱萸、枸杞、怀牛膝、杜仲、楮实子、肉灰蓉、巴戟天、 茴香、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子组成。若呃逆不食，口涎外溢， 加炒白术、生黄芭、清半夏、炒麦芽；若夜尿频多，加菟丝子、蛇床子；若二便 失禁，加益智仁
19、、桑蝶峭。中成药：益气熄风胶囊、人参归脾丸、安神补脑液等，也可静滴益气复脉针、 参麦注射液等。（3）气血不足治法：益气健脾、养血安神推荐方药：归脾汤加减（正体类要卷下方）。或具有同类功效的中成 药。本方由人参、炙黄黄、熬炒白术、茯神、炙甘草、龙眼肉、酸枣仁、当归、 大枣、远志、木香、生姜组成。若脾虚日重，加茯苓、山药；若入睡困难或夜间 行为异常，加柏子仁、首乌藤、珍珠粉、煨牡蛎、莲子心。烦躁明显，减炙黄芭。中成药：益气熄风胶囊、人参归脾丸、补中益气丸、十全大补丸等，也可静 滴益气复脉针等中成药。1.2 中期（进展期）：（1）痰浊蒙窍治法：化痰开窍、通阳扶正推荐方药：洗心汤加减（辨证录卷四）。或
20、具有同类功效的中成药。本方由半夏、陈皮、茯神、甘草、人参、附子、石菖蒲、酸枣仁、神曲组成， 常加郁金、制远志以增加化痰益智之力。有热象，则减附子；若舌红苔黄腻，可 加清心滚痰丸；若言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭，可改用转呆 丹。中成药：牛黄熄风胶囊、复方灰蓉益智胶囊、牛黄清心丸等。（2）瘀阻脑络治法：活血化瘀、通窍醒神推荐方药：通窍活血汤加减（医林改错卷上）。或具有同类功效的中 成药。本方由桃仁、红花、赤芍、川尊、麝香、葱白、生姜、大枣、黄酒组成。通 血络非虫蚁所不能，常加全蝎、娱蚣之类以助通络化瘀之力；化络瘀非天麻三七 所不能，可加天麻、三七以助化瘀通络之力；病久气血不足，加当归
21、、生地黄、 党参、黄黄；久病血瘀化热，加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精过敏者，减黄 酒。中成药：脑心通胶囊、水蛭胶囊、芭龙胶囊、复方欢蓉益智胶囊、银杏叶片 或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。（3）心肝火旺治法：清肝泻火、安神定志推荐方药：天麻钩藤饮加减（中医内科杂病证治新义神精系统证治类）。 或具有同类功效的中成药。本方由天麻、钩藤、石决明、桅子、黄苓、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、 首乌藤、茯神组成。若失眠多梦，减杜仲、桑寄生，加莲子心、丹参、酸枣仁、 合欢皮；若妄闻妄见、妄思妄行，减杜仲、桑寄生，加生地黄、山茱萸、牡丹皮、 珍珠粉；若苔黄黏腻，加天竺黄、郁金、胆南星；若便秘，加酒大黄、枳实、厚
22、朴；若烦躁不安，加黄连解毒汤或口服安宫牛黄丸。中成药：平肝熄风胶囊、牛黄清心丸、全天麻胶囊、正天丸等。1.3 晚期（恶化期）：（1）毒盛虚极治法：解毒通络、补肾固元推荐方药：黄连解毒汤加遗忘双痊丹（外台秘要方卷一和石室秘录 卷一）。或具有同类功效的中成药。本方由黄连，黄苓，黄柏，桅子，人参，莲须，英实，山药，麦冬，五味子，生酸枣仁，远志，菖蒲，当归，柏子仁，熟地黄，山茱萸组成。若痰迷热闭，神 惫如寐，加菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹；若脾肾虚极，知动失司，合用 还少丹；若火毒内盛，形神失控，合用安宫牛黄丸；若阴虚内热，虚极生风，合 紫雪丹或生地黄、天麻、地龙、全蝎、蝶蚣等。中成药：病情波动、
23、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、天麻 素注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄熄风胶囊、平肝熄风胶囊、牛 黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方灰蓉益智胶囊等。(2)肾阳衰败治法：温阳补肾、回阳救逆推荐方药：四神丸合金匮肾气丸O O或具有同类功效的中成药。本方由肉豆蔻、五味子、吴茱萸、补骨脂、桂枝、附子、地黄、山药、山茱 萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、车前子、牛膝组成。若小便清长量多，加用菟丝子、 补骨脂以温固下元；若肾虚肝旺、头昏头胀，加用鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、 夏枯草；若小便短少、浮肿加剧，酌加越婢汤加减，加党参、菟丝子补气温阳之 药。中成药：金匮肾气丸、附子理中丸、苏和香丸、右
24、归丸等补肾是阿尔茨海默病最基本的治疗原则，应贯穿于疾病的全程。由于证候演 变具有一定的规律性，治疗的一般原则是分期辨证施治。分期辨证施治意指随证 候演变而变化治法的序贯疗法，早期病情初始,常以补肾为主；中期痰瘀火并现， 应化痰、祛瘀、泻火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒浊，毒浊内盛而元 气极虚，常在清热解毒基础上，补肾固元，以增加协同效应。2 .其他中医特色疗法. 1针刺治疗(1)髓海渐空取穴：百会、四神聪、风池、内关、肝俞、肾俞、太冲、三阴交、太溪、足 三里、大椎。刺法：手法以补法为主。每日1次，每次留针30分钟，每10分钟行针1次。(2)脾肾两虚取穴：百会、四神聪、脾俞、肾俞、三阳交、
25、三阴交、太溪、足三里。刺法：手法以补法为主。每日1次，每次留针30分钟，每10分钟行针1次。(3)气血不足：取穴：百会、四神聪、风池、合谷、血海、四关、三阴交、膈俞。刺法：手法补泻兼施。每日1次，每次留针30分钟，每10分钟行针1次。(4)痰浊蒙窍取穴：百会、神庭、本神、神门、内关、水沟、三阴交、尺泽、委中。刺法：手法以补泻兼施。每日1次，每次留针30分钟，每10分钟行针1次。(5)瘀阻脑络：取穴：百会、神庭、本神、神门、列缺、照海、三阴交、足三里、风池、风 府、大椎、合谷、曲池、丰隆。刺法：先刺风池、风府、大椎，得气后行捻转泻法，不留针，其他穴位以补 泻兼施。每日1次，每次留针30分钟，每1
26、0分钟行针1次。(6)心肝火旺取穴：百会、四神聪、神庭、神门、照海、肝俞、大敦、三阴交、太溪、足 三里。刺法：手法以泻法为主。每日1次，每次留针30分钟，每10分钟行针1次。(7)毒盛虚极取穴：百会、四神聪、神庭、肾俞、肝俞、照海、商丘、丘墟。刺法：手法补泻兼施。每日1次，每次留针30分钟，每10分钟行针1次。(8)肾阳衰败取穴：百会、四神聪、气海、三阴交、足三里、肾俞。刺法：手法以补法为主。每日1次，每次留针30分钟，每10分钟行针1次。2.1 灸法：基础取穴：百会、神庭、大椎3穴，百会位居巅顶，为三阳五会， 大椎为诸阳之会，神庭为督脉经气会聚之处，可醒脑调神，共奏化瘀血、通脑络、 填髓海、
27、醒神智之功。亦可行隔药(物)灸，根据证型选择药物种类。髓海渐空：肾俞、肝俞、三阴交、足三里；脾肾两虚：脾俞、肾俞、三阴交、三阳交；气血不足：血海、三阴交、关元、神阙；痰浊蒙窍：丰隆、内关、水沟、尺泽；痰阻脑络：丰隆、照海、足三里、风池；心肝火旺：心俞、肝俞、神门、大敦;毒盛虚极：肾俞、照海、商丘、丘墟；肾阳衰败：肾俞、照海、三阴交、关元；灸法：每日1次，艾灸条灸5-10分钟2.2 穴位按摩：基础取穴：风池穴、内关穴、百会穴、神庭穴、太阳穴、四 神聪穴和阳陵泉穴等，这些穴位大多位于脑部能够刺激脑神经、加速血液循环, 增加大脑供氧，同时可直接刺激脑部皮下神经组织，激发并改善脑部特定功能区 的功能，
28、达到改善认知功能的目的。手法主要为按法、揉法及滚法，少部分佐以点、捏、推、摩、掐、括。穴位按摩的时间一般为每穴2-10分钟不等，频次多为1-3次/天，疗程最短为7天，最 长为6个月。2 . 4中医音乐疗法：黄帝内经两千多年前提出了 “五音疗疾”的理论, 音乐有归经、升降浮沉、寒热温凉，具有中草药的各种特性。根据痴呆患者辨证 分型，脏腑定位，五音调五脏，分为“宫、商、角、徵、羽”五音，心的音阶为 徵音，相当于简谱中“5”，最佳曲目紫竹调。肝为角音，相当于简谱的“3”， 有木之特性，最佳曲目胡笳十八拍。脾的音阶是宫音，相当于简谱“1”， 可入脾，最佳曲目十面埋伏。肾为五脏中的作强之官，属羽音，相当
29、于简谱 中的“6”，可入肾，最佳曲目梅花三弄。肺为商音，相当于简谱中的“2”， 具有金之特性，最佳曲目阳春白雪。3 . 5刺血拔罐：对于瘀阻脑络、痰浊蒙窍、心肝火旺等兼实证者可予辨证取 穴、刺血拔罐以疏通经络、祛除瘀滞、行气活血、拔毒泻热，调整人体的阴阳平 衡，从而达到扶正祛邪。4 .6推拿疗法：有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让 患者进行各种改善运动功能的锻炼。5 .7足浴：对于髓海渐空、气血不足、脾肾两虚、肾阳衰败等虚证者可予中 药足浴以益肝肾、补气血、通经络。3.护理调摄要点3.1根据现有研究证据，鼓励和帮助患者做到每天“五个一”，有益于患者 的认知、情绪和整体状态改善
30、。（1）每日1次阳光下快步行走（不少于3000m或5000步）或其他适宜运动如 太极拳或八段锦（时间不少于30min）。（2）每日1餐地中海饮食（以蔬菜、水果、豆类、全谷类、坚果、红酒、鱼 类和不饱和脂肪酸以及橄榄油为主的饮食结构）。（3）每日1次亲友互动（家庭活动）和社交活动（每周不少于一次，如旅游、 参加聚会、参观、访友、承担工作或担任志愿者等）。（4）每日1次智力活动（如打牌、下棋、弹琴、书法、绘画、吟诗、诵文、 记事或写日记等）。（5）每日1杯绿茶（多次频饮，1000ml左右）。3.2根据现有护理照料调摄经验，坚持并注意以下几点护理调摄措施，有益 于缓解症状和防止发生意外。（1）经络梳
31、头，缓解头颈局部和心理精神紧张。（2）佩戴信息牌或手环, 谨防走失。（3）多走平地，以防跌倒。（4）定时进食，维持基本营养摄入。（5） 随时陪伴，减少独处。（6）定时问询和提醒大便小便，防止失禁或秘结。（7） 提前摆好一天用药，防止漏服或误服药物。（8）鼓励和帮助下地活动和定时多 次翻身，减少身体压伤或褥疮发生。3. 3食疗方：（1）核桃芝麻莲子粥核桃仁30g,黑芝麻30g,莲子15g,大米适量，加水 煮粥食，适用于髓海不足者。（2）小麦大枣粥小麦100g,大枣10枚，加水适量，共煮粥食。用于气血虚 弱者。（3）山药核桃粥山药100g,核桃30g,大米适量，加水煮粥服食。用于脾 肾不足者。（4
32、）女贞子煎女贞子15g,黑芝麻、草决明、枸杞子各10g,水煎服，每日 1剂,用于肝肾阴虚者。（5）增智益肾糕 核桃仁30g,莲子肉20g,黑芝麻、枸杞子各10g,玉米、 山药粉各200g,加红糖适量做糕。用于脾肾俱虚者。4.疗效评价参照中药新药用于痴呆的临床试验技术指导原则（2017年版）和阿尔 茨海默病证候变化与认知结局的关联性（2017年版）4,拟订典型阿尔茨海 默病临床疗效评价标准（按6个月疗程计算，可根据需要选择以下疗效评价指标1 加第2项或第3项）。4. 1认知疗效标准：显效：MMSE得分NL37分（终点得分较基线增加21. 37分）；有效：MMSE得分N0.0分（终点得分不变或增加
33、）；恶化：MMSE得分2-1.37分（终点得分较基线减少21. 37分）。4.2 痴呆证候疗效标准：显效：证候变化总体印象量表（CGIC-S） =1分（终点得分）；有效：证候变化总体印象量表（CGIC-S） W3分（终点得分）；恶化：证候变化总体印象量表（CGIC-S） 25分（终点得分）。4.3 总体印象疗效标准：显效：总体印象变化量表（CIBIC-plus） =1分（终点得分）；有效：总体印象变化量表（CIBIC-plus） W3分（终点得分）；恶化：总体印象变化量表（CIBIC-plus）分（终点得分）。参考文献1张伯礼，吴勉华.国家十三五规划教材中医内科学M.北京：中国中医药出版社,2
34、017:122-128.2田金洲，解恒革，秦斌，等.中国痴呆诊疗指南（2017年版）M.北京:人民卫生出版时，这个平衡被打破，致使tau蛋白发生异常修饰与磷酸化。Tau蛋白过度磷酸化组成的双螺旋 纤维(PHF),即神经原纤维缠结，是AD患者脑内一大标志性的病理特征。有研究者应用减少tau 蛋白磷酸化的药物干预AD模型，从而改善了AD模型的记忆和行为功能7。Tau蛋白发生磷酸化的 位点主要是Her和Thr残基的磷酸化，而Her和Thr又有很多等位点，对这些等位点深入研 究，了解其磷酸化机制，进而有效地控制有可能为AD的治疗提供新思路。4.细胞凋亡机制：据报道，AD患者的脑神经细胞凋亡率要比正常人
35、的高40倍左右8,因此 神经细胞凋亡可能是中枢神经系统衰退的主要原因之一。在细胞凋亡的途径中，Bcl-2家族是目 前研究最多的一类调控因子，其中Bcl-2与Bax是其重要的组成成员，二者组成一个平衡体系 Bcl-2/Bax,当Bcl-2表达量过高时，细胞凋亡被抑制，当Bax过高表达时，促进细胞的凋亡。 Kudo等9研究显示，AB能上调Bax的表达、下调Bcl-2的表达，继而促进了细胞色素C从线 粒体释放，而细胞色素C与凋亡蛋白酶活化因子(Apaf-1)相结合，ApafT发生自身聚合，然后通 过N端招募细胞质中的caspase-9酶原，形成凋亡复合体，caspase-9酶原在凋亡复合体中发生 自
36、身裂解并活化，活化的caspase-9进一步激caspase-3酶原，形成级联放大反应，诱导细胞 凋亡的发生。细胞凋亡的机制并非单一，因此通过抑制凋亡来改善并治疗老年痴呆，有待深入研 究。5. B -淀粉样蛋白：B-淀粉样蛋白(B-amyloid protein, AB)是由淀粉样前体蛋白(APP) 及其竣基末端(C末端)组成。A B是AD最重要的病理学标志物。Albertini等10认为，A 6沉 积对神经元有一定的毒性，在AD的发病机制中起关键性作用。AB相关神经损伤的分子通路， 为AD治疗靶点的选择提供理论依据。既往有研究通过降低分泌酶的活性能最终下调AB的 表达H,从而实现治疗AD的目
37、的。6. 遗传因素和遗传易感性：AD患者的一级亲属发生AD的风险明显高于非AD患者的一级亲属, 这说明AD可能与遗传和家族聚集性相关12。双生子研究揭示AD的遗传度约为60% 13。APOE 4等位基因是AD的易感基因，其数量与AD发病风险呈剂量-效应关系，且AP0E&4等位基因 对AD的风险效应随年龄增长而下降。目前了解到APOE e 4等位基因只能部分解释AD的家族聚 集性，这就说明还有其他未知的易感基因与AD有关。经过大量的研究学者们发现SIGMAR 12P等 位基因是除ApoE e 4等位基因外的另一种重要的与AD进展相关基因14。是否还存在其他等位 基因与AD的家族聚集性相关，还需要
38、大量深入的研究。7. 肠道菌群失调：肠道菌群作为大量微生物共生于胃肠道生态系统，可通过微生物-肠道-大 脑轴与宿主相互作用，影响机体行为，成为AD发生的不可忽视的病理机制。肠道菌群的失衡主 要是通过提高机体炎症水平、生成大量的功能性淀粉样蛋白、增加代谢性疾病的发生率等，进而 促使AD的发生与发展15。明确肠道菌群对AD的作用机制、病情进展和转归的影响，可为AD 的预防和治疗提供新的策略和思路。但是全面阐明肠道菌群与AD的发病机制仍需要大量的基础 与临床试验支持。三、临床表现AD有三个临床表型，即典型AD、非典型AD和混合型AD ,其中典型AD是主要表型，占 86%-94%16, 17, AD是
39、一个从无症状、轻度认知(mild cognitive impairment, MCI)到痴呆的连 续谱，经历早期、中期、晚期三个阶段，反映痴呆发生、发展、恶化的临床特征。早期平均持续社，2018:20-23.3阿尔茨海默病中医诊疗共识联合小组.阿尔茨海默病的中医诊疗共识J.中国中西医结合杂志，2018, 5:1-7.4时晶，倪敬年,魏明清，等.阿尔茨海默病证候变化与认知结局的关联性J.北京中医药大学学报,2017, 40 (4) : 339-343.简易精神状态检查(MMSE)项目记录评分I定向力(10分)今天是几号？0 1今年是哪一年？0 1现在是几月份？0 1今天是星期几？0 1现在是什么
40、季节？0 1您能告诉我这家医院的名字吗？0 1我们在第几层？0 1我们在哪个城市？0 1我们在哪个区？0 1我们在哪个国家？0 1II即刻回忆(3分)请您重复一遍下列单词，每个单词允许有1秒钟思考，可测试6次皮球0 1国旗0 1树木0 1测试次数()III注意力和计算力(5分)请您计算从100依次减7,并将每减一个7后的答案告诉我，直到我说“停”为止共5次，对一系列减7评分100-70 1-70 1阿尔茨海默病证候疗效量表（CGIC-S）-70 1-70 1-70 1W延迟回忆（3分）你能回忆起我刚才说的单词吗？皮球0 1国旗0 1树木0 1V语言能力（9分）（出示手表）这是什么？手表0 1（
41、出示铅笔）这是什么？铅笔0 1请跟我说“不，如果，而且，或者，但是”复述0 1“请用您的右手拿起纸，右手0 1将它对折，对折0 1放在您的膝盖上。”纸在膝盖 上0 1“闭上您的眼睛”闭眼睛0 1请写一个完整的句子。写出句子0 1（出示五角形图案）请照这个样子画图。 . 画出五角 形0 1总分：30分（每项1分）下表由医生与患者、长期照料者交谈后填写。根据过去4周的情况，圈选最符合的选项。基线 评估时，7分为症状严重程度评分，随访评估时，7分为与基线比较的症状改变，0二无症状，1二 极大改善，2二中度改善，3二轻度改善，4二无变化，5二轻度恶化，6二中度恶化，7二重度恶化。以肾 虚证候量表为例，
42、其他参考文献5。L肾虚证（基线）根据患者提供信息评估：严重程度（1-无，7=最重）二便失禁1234567小便失禁1234567夜尿频多1234567腰膝酸软1234567性欲减退1234567耳鸣耳聋1234567根据照料者提供信息评估：二便失禁1234567小便失禁1234567夜尿频多1234567腰膝酸软1234567性欲减退1234567耳鸣耳聋1234567医生评估：尺脉沉1234567总体印象1234567肾虚证（随访）根据患者提供信息评估：病情改变（1二极大改善，4二无变化，7二重度恶化）二便失禁01234567小便失禁01234567夜尿频多01234567腰膝酸软012345
43、67性欲减退01234567耳鸣耳聋01234567根据照料者提供信息评估：二便失禁01234567小便失禁01234567夜尿频多01234567腰膝酸软01234567性欲减退01234567耳鸣耳聋01234567医生评估：尺脉沉01234567总体印象改变1234567基于临床医生面试的总体印象量表（CIBIC-plus）1.测试领域访谈内容记录般情况相关病史近期相关的临床事件，患者的疾 病，照料者或其它家庭成员，重大 的社会或个人事件。临床状态中主 要的波动受试者：照料者：观察/评估外观-总体的清洁程度和卫生状 况，穿着（正确选择与季节相应的 服装、整洁、颜色/式样协调、系好 扣子）
44、受试者：照料者：2.测试领域访谈内容记录心理/认知状态一一如果使用，则为指定的结构性测试觉醒/机警/注意 力意识模糊/意识清晰兴奋性/反应性意识状态注意力分散受试者：照料者：定向力时间（日期，年份）受试者：地点（城市，国家，诊所）人物是否知道与照料者之间的关 系？照料者：记忆力记录个人信息回忆长期/远期/过去的事情受试者：照料者：语言/言语流畅性/表达性语言理解力/可接受语言命名复述遵循指令（1步指令，2步指令）受试者：照料者：运用能力结构性能力（如五边形，圆圈）观念性运用观念运动/模仿可描述的/观察到的步态失调受试者：照料者：判断/解决问题/ 洞察力在一定的情形下受试者所需要 的判断力（如在
45、家里电功率的损失， 被反锁在房子外面，等）自我感知（如犯错误，不恰当的 行为，较差的判断力）试图纠正错误的行为（如关于判 断力的，错误）受试者：照料者：行为3.测试领域访谈内容记录思维内容恰当的组织性与当前形势相关受试者：照料者：幻觉/妄想/错觉听觉的/视觉的知觉错误系统性的/形象的感知异常受试者：照料者：行为/情绪情绪化/情绪不稳定；罕见的/ 极不协调的不能控制；刺激/精力旺 盛/淡漠/攻击性；敌意抑郁焦虑恰当性协同性受试者：照料者：睡眠/食欲唾眠障碍失眠（类型？）夜间活动睡眠增多，睡眠减少食欲/体重改变偏食受试者是否意识到这些问题？受试者：照料者：神经/精神运动整体运动活动姿势/步态运动障碍罕见的运动行为/步距日常活动模式漫无目的的活动受试者：照料者：日常生活能力4.测试领域访谈内容记录基本的和复 杂的功能活动 （工