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单位员工健康承诺书 姓 名 性 别 联系电话 身份证号码 住址 健康码 健康码是否为“绿码”是 否 受管控对象 是否处在集中隔离医学观察、居家隔离医学观察、居家健康观察或日常健康监测期 旅居史 近8天内是否有境外（国家或地区）旅居史 近7天内是否有国内高风险地区旅居史 近7天内是否有涉疫地区旅居史 重点人群接触史 近7天内是否与新冠肺炎疑似病 例、确诊病例、无症状感染者 或前述三类人员的 密切接触者有接触史 重点物品接触史 是否有进口冷冻食品、进口快递包裹接触史 健康状况 近7天内，是否有出现发 热（腋温37.3）、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等 症状 核酸检测 是否有近期 48小时内的核酸检测阴性结果 其他需申报的 特殊情况 一、本人保证以上信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。二、本人充分理解并遵守各项防疫安全要求，将自行做好防护工作，自觉配合体温测量。三、如出现发热、干咳、咽痛等身体不适情况，将主动报告，自觉接受流行病学调查，并积极配合落实相关疫情防控措施。四、本人自觉遵守国家有关法律及传染病防控各项规定。承诺人签名：年 月 日