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1、护理文书质量考核评价表考核项目分值扣分体温单20分I页面整洁、无皱褶、破损4一项不符合要求扣0.5分2入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假外出等按要求填写43按要求记录/绘制体温、脉搏、呼吸44新入、转入病人当日有血压、体重记录，以后每周至少有一次血压体重记录45正确填写大便次数、出入量等4医嘱 单及 执行 单30 分6页面整洁，无漏项6一项不符合要求扣0.5分7按要求执行医嘱，查对准确6一项不符合要求扣1分8特殊标记正确，如皮试标识等6一项不符合要求扣1分9打印后责任护士在医嘱单相应位置签全名；医嘱单留存规范6一项不符合要求扣0.5分10医嘱执行规范，抗生素执行时间准确6一项不符合要
2、求扣1分11页面整洁，无漏项5一项不符合要求扣1分12语句通顺、医学术语准确、无错别字5一项不符合要求扣0.5分13首次护理记录应在病人入院后本班内完成；按照需要给予特别指导和专科评估，体现专科特色5一项不符合要求扣0.5分14手术病人各种管路护理正确，并准确记录引流物的颜色、性状、引流量等5-一项不符合要求扣（）.5分护理记录50分15危重病人病情相对稳定时，至少每天记录一次；安置心电监护仪、使用呼吸机的病人病情相对稳定时，至少每班记录一次；病情变化随时记录5一项不符合要求扣（）.5分16准确记录生命体征及出入量；记录体现专科特色；反映病人的心理状态5一项不符合要求扣0.5分17动态记录压疮及压疮易患病人的皮肤状况、卧位和翻身情况5一项不符合要求扣（）.5分18因抢救原因未能及时书写危重病人护理记录的，应在抢救结束后6小时内（本班）据实补记，并加以注明5-一项不符合要求扣（）.5分19病历首页出院时间与护理评估单/体温单一致5一项不符合要求扣0.2分20遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写质量好5一项不符合要求扣0.2分