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1、最新：新冠肺炎患者的营养管理建议(全文)新型冠状病毒肺炎(C0VID-19)患者存在不同程度的炎症反应和消耗增加, 感染引起的食欲减退或消化道症状等可导致摄入较少和(或)消化吸收功能 受损，继之出现营养不良和免疫力下降口。营养治疗是临床的基础治疗手 段,亦是 2019 新型冠状病毒(2019 novel coronavirus , 2019-nCoV) 感染患者综合治疗的核心措施之一。患者一经转入定点治疗医院，即应根 据其临床状况及营养风险筛查和评估结果，早期给予合理的膳食和营养治 疗，以改善营养状况、免疫功能和临床结局;其中儿童、伴有基础疾病的老 年人、重症和危重症患者应成为重点关注的对象。
2、因此，上海市临床营养 质量控制中心组织临床营养等相关专家制订本建议，以期为临床营养诊 疗工作提供参考。一、COVID-19成人患者营养管理建议MC0VID-19患者营养治疗的基本原则1 .建议成立由多学科专业人员组成的营养支持治疗小组，以促进营养治疗的规范实施。2 .遵循营养风险筛查一评估一干预监测的规范流程，尽早识别有营养风险和营养不良的患者。险和营养不良的患者。通常可选择的筛查和评估工具包括营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002 , NRS2002)、微型营养评定简表(mini nutritional assessment short form ,
3、 MNA-SF)和改良危重症营养 营养不良的患儿，制订和实施合理的营养治疗方案，监测及评价营养治疗 效果等。（二）营养风险筛查对所有C0VID-19住院患儿在住院24 h内实施营养风险筛查，可选择 STRONGkids、儿科营养不良筛查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pedcatrics , STAMP）或由中华医学会肠 外肠内营养学分会儿科学组开发的改良儿科营养筛查APP等儿科营养风 险筛查评估工具，并根据患儿临床情况及营养风险筛查结果定期复评（至 少1周1次），动态随访。（三）营养状况评定对于重症/危重症或营养
4、风险筛查中高风险的患儿需要完成详细的营养评 估,建议采用ABCDEF儿科营养评定方法19,即包括人体测量、生物 化学检查、临床表现、膳食摄入及环境和家庭情况的评估，并定期随访。 其中人体测量包括体质量和身高（长）测定，推荐以年龄别体重Z值 （weight for age Z ,WAZ , 5 岁）、身长别体重 Z 值（weight for height Z, WHZ, 4岁饮食营养方案:根据年龄及患儿营养状况给予普膳食，补充奶制 品 350500 mL/d ,能量 1 2502 300 kcal/d ,蛋白质 3075g/d 0 足量饮水，45岁每天700800 mL , 610岁每天800
5、1 000 mL , 1117 岁每天 1 1001 400 mL。2.重症/危重症患儿营养治疗方案23-25能量推荐:有条件时采用间接测热法(indirect calorimetry ,IC)测定静 息能量消耗(resting energy expenditure , REE ),如果选用公式法，建 议Schofield公式;也可参考1 8岁儿童50 kcal/(kg d )或5 12岁 儿童880 kcal/d作为重症急性期预估能量消耗参考目标值。目标能量：在肺重症监护室(pulmonary intensive care unit, PICU) 住院第1周末建议至少达到推荐能量的2/30建
6、议关注个体化能量需求,工EluiO广冰5口匕人心工U匚比1于日匕与2I人匚。液体量：患儿急性期需遵循严格的液体容量管理原则，出入液体量平衡。蛋白质：至少达到1.5g/(kg-d)，对于婴幼儿，蛋白质可能需要量更高2 2.5g/(kg-d),以达到正氮平衡。肠内营养:若口服摄入不足，在胃肠功能许可情况下推荐尽早开始肠内 营养(24 48 h内)，使用血管活性药(维持血压稳定的情况下)不应作为开 始肠内营养的禁忌证。首选留置胃管，治疗过程中若患儿因接受无创通气 (non-invasive ventilation)出现胃泡内严重胀气并加强护理后仍不能改 善时，可予幽门后喂养。接受有创机械通气或体外膜
7、氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO)的患儿，若无肠内营养的禁忌证，建 议尽早行管饲肠内营养。肠内营养制剂：对于急性期合并AGI的重症患儿，通常建议选择短肽 类配方，必要时需根据病情、液体容量控制需求和剂型的渗透压等特点, 酌情予以高能量密度配方。对需呼吸机维持的患儿，肠内营养制剂适当减 少碳水化合物的比例，以减少二氧化碳的产生。SPN:对于重症患儿住院1周内未达到目标 能量的患儿，可给予 SPN。微量营养素：包括微量元素和维生素。对重型和危重型患儿，按照正常 同年龄儿童的常规摄入量补充。建议加强血清微量营养素浓度监测，如有 缺乏则需要针对
8、性补充。注意维生素D和维生素C的监测与补充。免疫增强剂：不推荐肠内营养常规添加免疫增强剂，建议肠内营养配方 中m3脂肪酸含量限于营养剂量；肠外营养可使用添加鱼油的营养配方。 并发症：积极观察、随访、诊断并处理肠内营养和肠外营养相关并发症, 如再喂养综合征、喂养不耐受、肠外营养相关肝病等。（五）出院后营养随访对所有出院的C0VID-19康复患儿,尤其是ICU出院后的患儿,营养管 理的目标是维持良好的营养状况以保证正常的生长发育、降低复发风险 26。日常饮食应遵循中国居民膳食指南10的基本要求。对 有营养风险或营养不良的患儿，以及ICU患儿，出院后仍需定期进行营养 风险筛查及全面营养评定，随访饮食
9、情况、营养状况、代谢指标和感染相 关指标2 7,如体质量、身长、体重指数、人体成分、血常规、 肝肾功能等，必要时继续给予口服营养补充剂，予以家庭营养指导。风险评分(modified nutrition risk in the critically ill score , mNUTRIC) 等2-4;分别适用于住院患者、老年患者和危重症患者。营养不良的诊 断和严重程度分级可参考全球领导人营养不良倡议(Global Leadership Initiatiue on Malnutrition , GLIM)标准5 o在实施营养治疗过程中需 加强监测、随访、复筛和评估6。3 .选择营养治疗方式，根据患
10、者的营养风险筛查/评估结果、病情严重程 度和胃肠道功能等，选择适合的营养治疗方式。建议遵循阶梯式递升原则: 以饮食+营养教育为基本方式，依次上升为饮食+ 口服营养补充(oral nutritional supplements , ONS)X 肠内营养、部分肠内营养(partial enteral nutrition , PEN) +补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition , SPN)或全肠外营(total parenteral nutrition , TPN)O 当某一 营养治疗方式不能满足60%目标营养治疗需求35 d时，可选择上一阶 梯治疗方式。
11、4 .遵循尽早、安全和保证质量原则落实营养治疗措施，医疗机构临床营养 科应在保障食品质量和安全的基础上，做好各类饮食及肠内营养制剂的供 应。若为外包供餐川缶床营养科应负责食谱制订和餐饮质量监管等工作7。5 .根据病情选择合适的肠内营养制剂，包括特殊医学用途配方食品(food for special medical purpose , FSMP)或肠内营养制剂。前者分为全营养 配方、特定全营养配方和非全营养配方食品；后者根据配方中蛋白质的水 解程度不同，分为整蛋白、短肽或氨基酸型配方；根据用途不同，分为通 用型、疾病特异型和组件型配方。6 .加强对营养治疗患者的监测和并发症的防治，营养治疗过程中
12、需密切观 察患者病情变化，避免过度喂养或喂养不足；防止营养治疗不耐受和再喂 养综合征等并发症;评估营养治疗效果，动态调整治疗方案。7 .增强感染防控，各供餐单位/部门需建立员工健康管理制度，做好手卫 生及防护培训力隹荐采用无接触式配送才安要求做好清洁消毒和记录工作;注 重食品安全管理、餐饮物流管理和消毒隔离管理8-9。(二)各类C0VID-19患者的营养治疗原则1 .轻型或普通型患者:鼓励患者经口进食，保证足够能量和蛋白质，结构 合理、均衡,食物多样化,以获得充足的维生素、微量元素和膳食纤维。 注意补充充足的水分。无基础疾病患者:考虑到2019-nCoV感染状态下的炎症反应和消耗， 可在推荐的
13、能量2530kcal/(kgd)(1 kcal = 4.184 0 kJ)摄入的基础上适 当增加摄入量。推荐蛋白质摄入1.21.5g/(kg-d)。建议每天给予瘦肉、 鱼、虾、蛋或大豆等优质蛋白质类食物达150 200 g ,奶及奶制品300 g;具体可按照个体患者的基础代谢情况进行调整。合并慢性疾病患者：提供相应的治疗饮食，以保证符合疾病营养治疗需 要，如糖尿病饮食和慢性肾脏病饮食等。摄入不足/存在营养风险的患者（尤其老年患者）：建议在每天膳食供给 的基础上，早期补充营养强化食品、FSMP或肠内营养制剂，以保证能量 25-30 kcal/（kg-d）及蛋白质1.2 1.5 g/（kg-d）摄
14、入。提供 ONS 200400kcal/d（200-400mL/d）o存在营养不良的患者（尤其老年患者）：应鼓励患者进食，并早期经口补 充营养强化食品、FSMP或肠内营养制剂。ONS补充剂量为200400 kcal/d（200400mL/d）,可随餐或餐间补充,每日2次；耐受性差者,可 分多次摄入或啜饮。当饮食+ ONS不能满足60%目标能量需求35d时, 需考虑管饲肠内营养。当肠内营养不能满足需求或有禁忌时，可予以SPN 或改为TPN。咀嚼或吞咽功能障碍/存在较高误吸风险的患者（尤其老年患者）：建议 在经口饮食和（或）ONS之前进行吞咽功能评估推荐采用饮水试验10。 根据吞咽功能状况选择经过
15、加工改性、密度均匀的凝胶状或糊状的吞咽障 碍食品（如细泥型、细馅型等），也可以服用经添加增稠剂制作而成的黏稠 度适当的液体或营养补充剂；建议最好在有人监护的条件下食用。存在高 度误吸风险或经口饮食不能满足充足营养时，需要考虑采用其他营养治疗 途径，如经鼻胃/空肠管喂养7 , 1102.重型或危重型患者:强调在规范化营养治疗基础上体现个体化营养治疗; 注意评估脏器功能及内环境稳定性，对存在水电解质紊乱或血流动力学不 稳定的患者，应先予纠正后再给予营养治疗。营养素供给能量目标:建议有条件的定点医院采用间接能量测定方法，结合病情确定能 量供给的目标量；也可按2530kcal/(kgd)估算。一般以低
16、剂量起始喂养， 37d达到目标量。供能营养素的构成比例应根据病情和脏器功能等因素 设定或调整。蛋白质：推荐蛋白质目标量为1.22.0g/(kg.d)。对于老年及高龄危重型患 者的蛋白质供给量，应结合基础疾病、脏器功能和营养等状况实施个体化 方案，并根据病情动态评估与调整。脂肪:优先选择或使用含中长链脂肪酸、较高m3或。9多不饱和脂肪酸比 例的配方或处方。微营养素：包括维生素和微量元素。对能饮食摄入或接受营养治疗的患者， 只需按每日推荐量提供。若实验室检测证实某种微营养素缺乏，则应予以 相应补充。液体量：应遵循液体疗法的一般原则。予病情稳定的患者3040mL/(kg-d) 液体。对严重营养不良、
17、心肺和(或)肾功能障碍的患者，适当控制入水量。 加强观察，避免水过量或脱水。选择营养治疗方式 经口饮食：对能够自主进食且无呕吐或误吸风险的 患者，应尽早优先给予经口饮食，少量多餐，并以在37d内满足70%营 养需要量为目标。ONS:若患者饮食摄入不能达到预计目标需要量，即予ONS 200-400 kcal/d（200400mL/d）,分次补充。管饲肠内营养：对无法经口摄食或存在误吸风险，并且无肠内营养禁忌证 的危重症患者，应首选管饲肠内营养；在入院2448h内尽早放置鼻胃 管或鼻空肠管启动喂养。视患者耐受程度，可选择分次推注或重力滴注, 建议使用肠内营养泵连续输注以提高耐受性。在血流动力学不稳
18、定或有明 显胃潴留的情况下，应暂停管饲肠内营养。对存在较高误吸风险，如机械 通气尤其俯卧位通气，年龄70岁，使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂，咽 反射弱，意识水平下降或有胃食管反流病史等患者可直接考虑采用经幽门 后喂养。对采用俯卧位（机械）通气的重型或危重型患者，建议尽早给予管 饲肠内营养12。通过低剂量启动肠内营养和输液泵连续输注的方式，逐 步增加喂养量和喂养速度（如启动初期可给予滋养性喂养，首日约 400-500 kcal ,从20mL/h开始），预先使用胃肠动力药（如红霉素和莫沙 必利）并适当抬高床头，可以提高耐受性和减少反流误吸等并发症的风险 10-14。在患者仰卧位转为俯卧位前1 h可暂停
19、肠内营养14。对于俯 卧位管饲肠内营养的患者，需加强护理和观察记录；如借助床边胸部X线 片明确肠内喂养管的尖端是否位于胃内或幽门后。肠内营养耐受性的判断 可参考呕吐次数、口鼻分泌物、胃内残留物容积、粪便性状（腹泻）和腹胀（腹 内压）等症状与体征进行综合评估。一旦发生误吸，应停用肠内营养14。 肠外营养：因肠内营养耐受性差或存在肠内营养禁忌证而无法达到目标量 时，可予以SPN或TPN0对于NRS 2002评分之5分或mNUTRIC5分的患者，当肠内营养在4872h内无法达到目标量的60%时，建议尽 早实施 SPN15-17。（三）营养治疗相关并发症的防治及监测要点COVID-19患者在疾病的不同
20、阶段，机体代谢改变不尽相同，能量及营养 物质需求亦处于动态变化中。因此，在肠内营养或肠外营养治疗过程中, 应观察患者的症状和体征，评估营养治疗的效果、动态监测实验室参数的 变化和调整营养治疗方案。重点关注伴有基础疾病、老年、重型和危重型 患者的营养治疗前、中、后的代谢变化，如血糖、血脂、水和电解质水平， 以及时防止与营养治疗相关的不良反应和并发症。1 .肠内营养相关腹胀和呕吐常见原因:胃肠功能差，如胃排空缓慢、消化功能差、肠蠕动慢等。防治：及时进行急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury , AGI ）、 腹内压及胃潴留的评估；根据评估结果，可考虑减慢肠内营养液
21、输注速度 或使用促胃肠动力药物；营养制剂可改为相对低渗、低脂、无（低）乳糖、预 消化配方；若仍未能改善，可考虑改为肠外营养。2 .肠内营养相关腹泻常见原因：营养液渗透压较高、温度偏低或输注速度过快，营养液内额 外加入电解质制剂或其他药物等。防治：减慢输注速度;在输入管道外加温（37 ）;改用等渗或渗透压 相对低的配方或尝试换成含水溶性膳食纤维的配方或短肽型配方。不推荐 因胃肠道不能耐受而完全停止肠内营养，应尽量维持滋养性喂养，以维护 肠道屏障功能。3 .肠内营养或肠外营养相关脱水或入水量不足常见原因:肠内或肠外营养液的高渗透压导致腹泻或利尿，肠内或肠外 营养液处方时入水量不足;发热、出汗或较高
22、的环境温度导致人体水分隐 性丢失及水摄入不足等。防治:调整肠内或肠外营养配方及其渗透压;关注患者皮肤弹性、口渴 主诉、出入水量和精神状态;及时补充水分，调整配方和剂量。4 .再喂养综合征常见原因:多见于较长时间处于饥饿或摄入不足、明显体质量下降、危 重症或老年患者。诱发因素包括严重营养不良患者在短时间内接受高能量 （尤其含较高剂量葡萄糖）的肠内营养或肠外营养治疗、患者在营养治疗前 已存在电解质紊乱和维生素缺乏，尤其是血清磷、镁、钙、钾和维生素B1 水平低下，以及应用某些药物，如胰岛素或利尿剂等。防治:再喂养综合征常发生于营养治疗（再喂养）后的35 d。临床应 注重预防为主:筛查和评估再喂养综合
23、征的风险因素，识别高危人群。对已 存在重度电解质紊乱（血清磷、镁、钾、钙或钠水平低下）和维生素缺乏或 不足的患者，先给予相应补充和纠正，再开始营养治疗;对轻度电解质紊乱 的患者，其补充和纠正可与营养治疗同步。对重度营养不良患者，能量供 给从低剂量1015 kcal/（kg-d）开始，逐步递增；初期适当减少葡萄糖 能量的供给。营养治疗初期适当控制入水量，避免入水量过多。监测血清 磷、钾、镁等电解质和维生素B1水平。营养治疗的初始3d内每412h 监测1次血清电解质水平变化，后期视临床和实验室检测结果的改善程度 逐渐延长检测的间隔时间。监测患者的出入水量、心肺功能、有无水肿和 体质量变化等口 8。再喂养综合征是严重营养不良患者（如老年人等）在营 养支持过程中常见的并发症；如未及时诊断，将有较高的并发症发生率和 病死率。因此，临床诊疗过程中必须重视再喂养综合征的预防、识别和治 疗。二、COVID-19儿童患者营养管理建议（一）组建营养治疗团队组建营养治疗团队是落实营养治疗的最有效措施，可以有效缩短重症患儿 住院时间、重症监护时间及呼吸机使用时间6。营养治疗团队由临床医 师、营养（医）师、临床药师和护士等组成，应成为重症COVID-19患儿综 合治疗团队的核心成员，其工作职责是尽早准确识别具有营养风险和（或）