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1、良性阵发性位置性眩晕诊疗规范良性阵发性位置性眩晕(bening paroxysmal positional vertigo, BPPV) 是由体位变化而诱发病症的前庭半规管疾病，是由多种病因引起的一种综合征。 临床上表现为头部运动在某一特定头位时诱发短暂的眩晕伴眼球震颤。Barany (1921)首次报道本病,Dix和Hallpike建立了 Dix-Hallpike变位试验检查法， Schuknecht提出本病病症源于后半规管壶腹崎功能异常。本病为周围性眩晕的 最常见疾患之一。【流行病学】良性阵发性位置性眩晕的发病率在前庭外周性疾病中列为首 位。粗略估计其发病率在日本为10. 717. 3/1
2、0万(Mizukoshi等，1988), 在美国约为64/ 10万(Froehling等，1991)。发病年龄与病因有一定的关系。【病因】约半数病人的病因仍不明确，半数病人的病因与以下疾病有关， 或继发于以下疾病。1 .头部外伤：头部外伤、特别是多发于轻度头颅外伤后数日及数星期，或 乘车时突然加速，减速运动致颈部“挥鞭伤”等。2 .病毒性神经炎3 .椎-基底动脉短暂缺血性眩晕，内耳血循环障碍。4 .耳部其它疾病，如中耳及乳突炎，耳部手术后，药物性耳中毒等。【发病机制】1.崎顶结石病(Cupulolithiasis)学说：Schuknecht (1962, 1969)提出： 变性的耳石从椭圆囊斑
3、处脱落，此种碱性颗粒沉积于后半规管的崎顶，引起的内 淋巴与崎顶处密度不同，从而使比重发生差异(正常情况下，两处重力作用相同), 导致对重力作用的异常感知。根据半规管生理学原那么，当激发的头位不变时，由 于重力作用所引起的崎顶也偏斜不变，故引起的眩晕及眼震应持续存在。但是, 实际情况是：此种眩晕或眼震仅持续数秒钟而停止，显然，眩晕及眼震并非由于 重力直接作用于崎顶所致。另外，根据解剖位置分析，当头位处于悬垂位时，后 半规管崎顶接近于中间位置，故不可能产生重力的矢量。但乙醇性位置性眩晕的 临床表现，支持了此学说。2.半规管结石病(Canalithiasis)学说：Hall, Ruby 和 Mucl
4、ure (1979) 提出，由于各种原因致耳石脱落；或变性的耳石聚集于后半规管近壶腹处，当头 位移动至激发位置（悬头位）时，半规管成为垂直方向，管石开始受到重力的作 用，向离开壶腹的方向移动而牵引内淋巴。为了克服崎顶的弹性以及半规管内内 淋巴的惯性，需经数秒钟后，内淋巴及喳顶才产生移位，此即为产生眩晕及眼震 的潜伏期。眼震的快相朝向位置在下的耳。当管石移动至半规管近水平的位置时, 对内淋巴的牵引力减少或停止，弹性使崎顶回至中间位，故眩晕及眼震停止。头 位回复至直立位置时，管石的重力作用与悬头位方向相反，故眼震的方向与悬头 位相反。当反复进行激发头位时，管石散开，在管内往返移动的次数减少，从而
5、使眩晕感或眼震减弱或不发生。良性阵发性位置性眩晕功能异常的半规管多见于 后半规管，但外半规管和前半规管亦可受累。【临床表现】1 .病症：发病突然，病人在头位变化时出现强烈旋转性眩晕，常持续于60s 之内，伴眼震，恶心及呕吐。病症常发生于坐位躺下、或从躺卧位至坐位时、或 出现于在床上翻身时，患者常可发觉在向某一头位侧身时出现眩晕，常于睡眠中 因眩晕发作而惊醒。眩晕的程度变化较大，严重者于头部轻微活动时即出现， 眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻，漂浮感及不稳定感。整个发作的病程可为 数小时至数日，个别可达数月或数年。本病病症的出现，可呈现周期性加剧或自 发缓解。间歇期长短不一，有时可1年或数年不发
6、病，甚至可长达1020年不 发病者O2 .检查：（1） Dix-Hallpike变位性眼震试验 为后半规管BPPV重要的常规检查方 法（图5T6-1）：患者坐于检查床上，头向右侧转45。；检查者位于患者侧 方，双手持头，迅速移动受检者至仰卧侧悬头位，头应保持与矢状面成45。观 察30s或至眼震停止后，头部和上身恢复至端坐位，然后，进行向对侧的侧悬头 位检查。检查眼震电图应采用水平及垂直双导联记录，可记录在何种头位时出现 眼震，并能准确了解潜伏期及持续时间，眼震渐强渐弱情况,，以及反复激发后的 衰减情况。旋转性眼震可采用Frenzel眼镜或红外视眼震仪直接观察。后半规管BPPV的眼震有以下特征：
7、眼震为旋转性，眼球上极之眼震方向 为朝向下方之耳的方向，左耳在下时的悬头位时眼震为顺时针方向，右耳在下时 那么出现逆时针方向的旋转性眼震；有潜伏期，一般为210s,多为2s；持 续时间短，一般为510s,不长于Imin；有疲劳性；眼震迅速增强而后逐 渐减弱；从悬头位恢复至坐位时，可出现逆向低速的极短暂眼震，称为典型 性位置性眼震。外半规管和前半规管BPVV检查法请参见有关书籍。(2)正弦旋转试验 为检查外半规管之BPVV患者。患者坐位，头前倾30, 旋转速度为0. 04Hz0. 5Hz,用ENG闭眼记录，阳性者眼速在低频是相移减少。(3)听力学检查一般无听力学异常改变，但半规管结石症如发生于某
8、种 耳病，那么可出现患耳听力异常。(4)其它 姿势图检查可呈现异常，但无特征性。前庭功能检查，神经系 统检查以及CT或MRI检查主要用于鉴别诊断或病因诊断。【诊断与鉴别诊断】病史的特征性极为重要，间歇期无异常发现，结合病 史，Hallpike变位性眼震试验，听力学等检查可确诊，但变位性眼震检查最好 在发作期进行。应与中枢性位置性眼震，前庭神经炎，梅尼埃病，脑血流疾患致 眩晕等相鉴别。局部患者在发病前已存在椎-基底动脉缺血性疾病，迷路也存在 缺血性改变，从而使诊断更为复杂。区别诊断在于本病发作持续时间不长于Imin, 而椎-基底动脉缺血性发作那么长于Imino且应根据激发头位不同而尽可能明确是 后半规管病变，还是外半规管。【治疗】虽然BPPV是一种有自愈倾向的疾病，但其自愈的时间有时可达数 月或数年，严重的可致工作能力丧失，故应尽可能地进行治疗。1 .抗眩晕药 桂利嗪(脑益嗪)或氟桂利嗪，异丙嗪(非那根)等有一定 的效果。2 .头位变位管石复位法近年来，因头位变位手法操作简便，不需特殊仪 器，且有较好效果而得到广泛的重视，常用方法为Epley (1992)管石微粒复位 法 (canalith particle repositioning procedure)。3 .其他前庭康复治疗训练。4.手术疗法如上述疗法无效，且影响生活工作质量者，可行后壶腹神经切断 术或半规管阻塞术。