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1、附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号口 - 填表说明随访日期_年一月日危险性0 （0 级）1（1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5 （5 级）口目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全2自知力不全 3自知力缺失口睡眠情况1良好 2一般 3较差口饮食情况1良好 2 一般 3较差口会能况 1个人生活料理1良好 2一般 3较差口家务劳动1良好2一般3较差口生产劳动及工作1良好 2一般 3较差9此项不适用口学习能力1良好2一般3较差口社会人际交往1良好 2一般 3较差口患病对家庭
2、社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁 2关锁3关锁已解除口住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检杳1无 2有 服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈2好转 3无变化 4加重口是否转诊1否 2是转诊原因： 转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到口下次随访日期年月日随访医生签名
3、1 .目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2 .自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认 为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3 .患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过， 填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4 .实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院 或其他医院的检查。5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足,
4、“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 .药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物， 以及何种不良反应。7 .此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到 指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8 .是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填 写转诊医院的具体名称。9 .用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明 用法。10 .康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11 .下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。