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1、重性精神疾病患者个人信息补充表监护人姓名与患者关系监护人住址监护人辖区村居）委会、知情同意1同意参加治理0不同意参加治理签字：口签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要病症1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6愉快话多7伤 人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 /既往医 治情况门诊1未治2间断门诊医治3连续门诊医治第一次抗精神病药医治时间年一月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断 确诊医院确诊日期最近一次 医治效果1痊愈2好转3无变化 4加重患病对家庭 社会的影响1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁 2关锁
2、3关锁已解除口经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详口专科医生的意见 （如果有请记录）填表日期年 月 日医生签字填表说明1 .对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人根本信息表外，还应 填写此表。在随访中觉察个人信息有所变更时，要及时变更。2 .监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3 .监护人住址及监护人 ：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的 。4 .初次发病时间：患者第一次出现精神病症的时间，尽可能准确，可只填写到年份。5 .既往主要病症：依据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过 的主要病症。6 .既往医治情况：依据患者接受的门
3、诊和住院医治情况填写。第一次抗精神病药医治 时间，尽可能准确，可只填写到年份。假设未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0， 住过院的填写次数。7 .目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日 期。8 .患病对家庭社会的影响：依据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，假设未发 生过，填写“0 ；假设发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者 扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国（治安治理处分法）但未触犯（刑法），例如患者有 行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了（刑法），属于犯zui行为的。9 .关锁情况：关锁指出于非诊治目的，使用某种工具如绳索、铁链、铁笼等）限制 患者的行动自由。10 .经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11 .专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原医治诊治机构提供的精神专科医生 的意见。如没有相关信息那么填写“无。