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1、宁波市5G应用场景示范项目申报书申报单位（盖章）申报主体责任声明根据关于组织开展宁波市5G应用场景示范项目申报工作 的通知要求，我单位提交了项目参评。现就有关情况声明如下：1 .我单位对提供参评全部资料的真实性负责，并保证所涉及 的关键技术产品等内容皆为自主知识产权。2 .我单位在参评过程中所涉及的项目内容和程序皆符合国 家有关法律法规及相关产业政策要求。3 .我单位对所提交的项目内容负有保密责任，按照国家相关 保密规定，所提交的项目内容未涉及国家秘密、个人信息和其他 敏感信息。4 ,我单位申报项目所填写的相关文字和图片已经审核，确认 无误。5 .我单位申报的项目未获得过财政资金补助，且相关合
2、同、 支付凭证和发票复印件未用于申报其他财政资金补助项目。6 .我单位近三年未发生重大安全责任事故、重大环境污染事 故，无严重失信记录。我单位对违反上述声明导致的后果承担全部法律责任。法定代表人：（签字）公司（企业盖章）2022年 月曰申报日期填写要求：1 .严格按照申报书提供的提纲进行编制，不得随意更改写作 内容。2 .申报书打印要求：纸张A4；正文字体3号仿宋，单倍行 距；一级标题3号黑体；二级标题3号楷体。书本样装订。宁波市5G应用场景示范项目申报表1.项目基本信息项目名称实施地点实施时间年 月至年 月所属领域 5G+信息消费口 5G+车联网口 5G+智能港航口5G+交通物流D5G+能源
3、电力D5G+文化旅游口 5G+社会治理E15G+教育学习D5G+医疗养老口5G+农业水利口56+融合媒体口56+其他应用项目投资额（万元）项目基本情况项目概况（200字以内）5G技术应用必要性（项目中的技术瓶颈和5G技术的优势）2.项目责任单位信息5G技术应用成效（应用5G技术解决原有技术瓶颈的情况）项目绩效指标（提出不少于 3个客观可行 且量化的项目 绩效，作为项 目评审依据）经济效益指标（提供项目实施当年主营业务收入、净利润、纳 税总额和其他认为有必要提供的能够体现项目 经济效益的其他经济指标）社会效益指标（项目实施后，可对推动技术进步、产业发展、 环境保护等方面所起的作用。申报单位根据项
4、目 实际情况填写）技术指标（项目建成和实现收入所依托的系统的性能指 标、容量指标等）成果指标（项目建成可形成的商业模式、新产品、标准等）其他指标（除上述指标外的可以通过客观作证再聊判定 达到与否的其他指标，如行业地位、服务范围等）单位名称单位地址组织机构代码联系人姓名职务手机传真2019 年2020 年2021 年总资产（万元）资产负债率业务收入（万元）利润（万元）真实性承诺我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应 的责任。法定代表人或负责人签字（章）：公章：2022年 月日项目申报书大纲一、单位情况介绍企业成立时间、注册情况、业务范围、资质情况、业务开展 情况、总体人员情况、
5、技术/服务团队情况、自主技术研发情况、 特色优势、行业影响力等。二、项目基本情况（一）项目概述项目的建设背景及基础；市场需求分析；项目实施后对企业、 行业、产业或社会发展的促进意义和示范意义等。（二）项目的建设内容本项目5G技术应用必要性及成效；核心技术路线；关键创 新点；项目技术成果等；项目建设先进性（与项目实施前的效果 及国内外先进水平的比较，对项目建设的前景进行分析）等。三、项目经济和社会效益项目实施的典型案例；项目的绩效指标分析（作为项目评审 的重要依据），所提出的指标不低于3个（包括但不限于：技术 指标；项目产品或服务产生的经济效益；项目实施产生的社会效益）。四、项目实际投入情况投入
6、及资金来源；资金主要用途；项目投资明细清单（含证 明材料）等。项目实际投入包括：L直接投入。项目研发直接消耗的材料、产品模具等费用， 项目研发过程中所必需的模组、仪器、设备，网络、计算、存贮 资源等购置费、租赁费等实际支出。2 .无形资产投入。用于研发的软件、专利权、非专利技术等 的购置费、租赁费、许可费等实际支出。3 .其他相关费用。与研发活动直接相关的其他费用，包括技 术资料费、专家咨询费等费用。4 .上述投入（含无形资产投入）需纳入到企业财务报表中， 其计算时间，原则上相关费用发票开具时间为2021年内，且实 际支付行为发生在2021年12月31日以前。五、其他需要说明的事项及证明材料企业营业执照复印件；企业上一年度财务报表；相关合同、 支付凭证和发票复印件；相应的专利、软件著作权；其他需要重 点说明的项目情况等证明材料等。