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1、2020年市脑卒中质控总结及计划目录第一节质控工作概述1一、市护理质控中心组织建设情况错误!未定义书签。（一）进一步健全质控中心组织架构错误!未定义书签。（二）定期召开护理质控会议1（三）开展2020年全市二级医院护理评价工作错误!未定义书签。（四）开展继续教育与学术交流错误!未定义书签。（五）履行服务政府职能错误!未定义书签。第二节市22家二级医院评价护理组结果分析1一、基于市22家二级医院评价护理组结果错误!未定义书签。（一）数据来源错误!未定义书签。（二）全市22家二级医院评价护理组检查结果分析错误!未定义书签。二、市22家二级医院护理工作亮点错误!未定义书签。三、市22家二级医院护理质
2、控存在问题及分析错误!未定义书签。第三节2021年市护理质控中心工作计划错误!未定义书签。是否自备药物？6345783(TIA)1、主诉无法推导TIA诊断。1、主诊断存2、出院医嘱：仅门诊随访。疑；2、二级预防不明。短嘱出院带药无药物，是否自备药物？7345246(TIA)1、主诉无法推导TIA诊断。1、主诊断存2、出院医嘱：仅门诊随访。疑；2、二级预防不明。短嘱出院带药无药物，是否自备药物？8353026(TIA)1、主诉无法推导TIA诊断。1、主诊断存2、出院医嘱：1、无用药情况；疑；2、二级2、有本卷须知，有异常指预防不明。标复查指导。短嘱出院带药无药物，是否自备药物？9344888出院
3、医嘱：仅门诊随访。二级预防不 明。短嘱出 院带药无药 物，是否自 备药物？10340955出院医嘱：1、有抗栓预防建议 及详细用药；2、有本卷须知3、 复查异常指标；无第三节2021年工作计划一、继续加强本单元卒中中心建设，争取成为高级综合卒中中心。二、每年组织一次市脑卒中质控检查，参照XX省脑卒中质控中心质 控检查评价标准进行检查。在检查前对检查专家进行培训，以 统一检查标准。三、每年至少举办一场卒中会议和培训，推动建设和改进卒中中心； 到各基地开展脑卒中高危人群筛查和干预工程，撰写年度报告， 举办卒中筛查干预工程市级培训班。市卒中质量控制中心2021年1月20日2020年市脑卒中质控总结及
4、计划第一节质控工作概述一、质控中心组织建设情况脑血管病目前对我国居民的健康危害严重。急性脑血管病（卒中）是 单病种致残率最高的疾病，本病的高发病率、高致残率、高死亡率和高复 发率给社会、家庭和患者带来了沉重的负担。为了进一步提高我市脑血管 病的规范防治水平，降低脑卒中发病率、致残率、死亡率和复发率。市脑 卒中质量控制中心在市卫生健康委员会（莆卫医政函【2019】100号）领导 下成立。二、质控中心主要工作脑卒中质控中心在省脑卒中质控中心指导下，对全市的三、二级医院 的脑血管病预防、治疗、康复、组织化管理和卒中医疗质量控制等内容进 行管理；通过参加国家及省级区域组织卒中建设线上、线下培训机会学习
5、 先进的卒中建设经验，同时组织市本级市兄弟医院医务人员学习卒中建设 经验，共同协作和完善市脑卒中溶栓地图建设、二级、三级医院初级卒中 中心、中级卒中中心及综合卒中中心建设、改善卒中院内急救绿色通道建 设情况。通过网络、广播、电视、报纸、宣传册及讲座等多种形式，定期 对社区居民开展广泛的健康教育活动，让公众了解卒中的危险因素，加强 卒中公众意识与健康教育。另外，脑卒中质控中心每年抽取数家医院对其 脑卒中建设情况进行相关评估。三、2020工作情况参加培训：1、2020. 9. 30参加区域卒中中心建设（XX）培训会、2、2020网络视频线上培训学习卒中质量控制中心检查工程、工作重点A组织培训：1、
6、卒中中心建设及申报流程（2020年9月20日培 训地址：凤达酒店）2、慢性脑低灌注的诊断与治疗（2020年10 月24日培训地址：旷远景江酒店）质控抽查：2020年12月下旬及2021年1月上旬抽查三家医院卒中质量情况。抽查详情见第二节。第二节卒中质量抽查结果与分析应XX省脑卒中质量控制中心委托以及市脑卒中质控中心（挂靠学院附 属医院）质控要求，学院附属医院脑卒中质量控制中心于2020.12下旬至 2021.1月上旬派遣质控人员对市局部医院进行脑卒中质量抽查。抽查情况 汇报如下：一、抽查医院：涵江医院、仙游医院、秀屿区医院（共3家）二、评价过程：1、筛查病例总表：通过抽查医院病案管理查询系统条
7、件设置：1）、疾病 编码163.（脑梗死）与G45.900 （短暂性脑缺血发作TIA）匹配；2）、时间 限制：； 3）、诊断限制:主要诊断。三个设置条件 进行“且”运算检索完成导出病例Excel总表。2、随机抽查病例：Excel总表添加“随机数”新标签纵列，通过随机函数 JRAND（）”对随机纵列进行随机赋值；然后赋值随机数通过数值复制为“固 定随机数”纵列，接着对固定数值进行扩展升序排列，抽查前10份符合抽 检要求的病例；另外对于医院有溶栓条件的医院，由抽查医院提供两份溶 栓病案。3、复印抽查病例：复印内容为首页、出院记录、局部出院短嘱（因局部出 院小结未提带药情况）。三、本次重点评价内容：
8、1、现场内容主要包括门急诊脑卒中绿色通道标识建设情况。2、脑卒中抽查病例：通过出院小结评价二级预防实施情况。四、评价结果：1、绿色通道建设情况（图片资料见本报告末尾）2、病例抽查情况医院名称医院等级绿色通道建设情况抽查建议三级有明确“卒中诊室、卒中收费、通道导引、 卒中门诊”等绿色通道标识，建设情况良 好。无三级有明确“卒中诊室、卒中收费、通道导引、 卒中门诊”等绿色通道标识，建设情况良 好。无二级门急诊均无卒中绿色通道标识，该医院可能由于条件限制，未进行溶栓。加强标识建 设，并逐步开 展溶栓工作。医院名称抽查病案病案抽查结果脑梗10总体良好，欠缺：出院小结出院药品及用法多数未 列明，可能为医
9、院系统导出出院药品及用法困难或 者管治医师疏忽或者工作量过多而尢法详细书写。溶栓2脑梗10总体良好，局部缺抗栓方案。局部出院小结欠缺出 院药品及用法。原因可能同仙游县医院。溶栓2秀屿区医院脑梗101、诊断混乱，该院检索出现大量短暂性脑缺血发作 诊断病例，远超脑梗死诊断病例，将“头晕”诊断 为短暂性脑缺血发作所致。2、出院带药：不明确， 出院小结未提及,翻看复印住院短嘱亦无提及医嘱。详细病案列表医院编号病案号出院二级预防结果评价整改建议1危重患者自动出院。无2出院医嘱：1、抗血小板+降脂；2、本卷须知；3、复诊科室及 复查异常指标。建议详列出院药品及药品3出院医嘱：患者要求转上级医 院。无4出院
10、医嘱：患者要求转上级医 院。无5出院医嘱：1、有糖尿病预防用药；2、无卒中预防用药无抗栓药物预防及建议6出院医嘱：1、抗血小板+降脂；2、本卷须知；3、复诊科室及 复查异常指标。建议详列出 院药品及药 品7出院医嘱：1、抗血小板+降脂；建议详列出2、本卷须知；3、复诊科室及 复查异常指标。院药品及药品8出院医嘱：1、抗血小板+降脂；2、本卷须知；3、复诊科室及 复查异常指标。建议详列出 院药品及药品9出院医嘱：1、抗血小板+降脂；2、本卷须知；3、复诊科室及 复查异常指标。建议详列出 院药品及药 品10出院医嘱：1、抗血小板+降脂；2、本卷须知；3、复诊科室及 复查异常指标。建议详列出 院药品
11、及药品111阿替普酶溶栓、溶栓规范。2出院医嘱、抗血小板+降脂;2、 本卷须知；3、复诊科室及复查 异常指标。建议详列出 院药品及药 品121阿替普酶溶栓、溶栓规范。2出院医嘱、抗血小板+降脂;2、 本卷须知；3、复诊科室及复查 异常指标。建议详列出 院药品及药品涵江区1出院医嘱：1、无抗栓预防建议；2、有本卷须知3、复查异常指 标；查看出院带药：有抗栓降出院医嘱：增加抗栓一级预防等建医院脂预防措施议2出院医嘱：1、有抗栓预防建议 及详细用药；2、有本卷须知3、 复查异常指标；查看短嘱带药： 有抗栓降脂预防措施。无3出院医嘱：1、有抗栓预防建议及详细用药；2、无其他建议出院带药*2天？4出院医
12、嘱：太简洁，无用药指 导及本卷须知；查看出院带药 短嘱：仅单抗预防（阿司匹林）仅阿司匹 林，无其他 用药。因存 在房颤，仅 靠出院小结 无法评估是 否合理。5出院医嘱：1、有抗栓预防建议 及详细用药；2、有本卷须知3、 复查异常指标；无6出院医嘱：1、有抗栓预防建议 及详细用药；2、有本卷须知3、 复查异常指标；无7出院医嘱：1、有抗栓预防建议及详细用药；2、有本卷须知3、是否需要双抗预防？复查异常指标；8出院医嘱：1、有抗栓预防建议 及详细用药；2、有本卷须知3、 复查异常指标；无9出院医嘱：1、有双抗抗栓预防建议及详细用药；2、有注意事项3、复查异常指标；无10出院医嘱：I、无抗栓预防建议
13、；2、有本卷须知3、复查异常指 标；查看出院带药：有抗栓降 脂预防措施出院医嘱：增加抗栓一 级预防等建 议11溶栓：尿激酶120万单位溶栓。 出院医嘱：1、无抗栓预防建议； 2、有本卷须知3、复查异常指 标；查看出院带药：有抗栓降 脂预防措施无12溶栓：阿替普酶溶栓，溶栓规 范。出院医嘱：未详细指导用药、 本卷须知等。但该患者为自动 要求出院，原因不明。无秀11、主诉无法推导TIA诊断。1、主诊断存屿 区 医 院2、出院医嘱：仅门诊随访。疑；2、二级预防不明。2工、主诉无法推导TIA诊断。2、出院医嘱：有注意复查指标， 但无预防用药等方案。1、主诊断存 疑；2、二级 预防不明。短嘱出院带 药无抗栓药 物。3出院医嘱：仅门诊随访。二级预防不明。41、主诉无法推导TIA诊断。2、出院医嘱：有注意复查指标， 但无预防用药等方案。1、主诊断存 疑；2、二级 预防不明。 短嘱出院带 药无药物， 是否自备药 物？51、主诉无法推导TIA诊断。2、出院医嘱：仅门诊随访。1、主诊断存疑；2、二级 预防不明。短嘱出院带 药无药物，