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姓名性别出生年月最高学历毕业时间年 月工作时间年月联系 职称选送单位学习科室科科进修（学习）起止时间医师资格证书编号医师执业证书编号注册执业范围注册执业地点本人承诺：我所提供上述材料内容真实、可靠，我愿意遵守云南省第一人民医院的管理规定，在带教老师指导下开展 注册范围内的诊疗活动，决不单独执业、值班、有创操作及手术，如有违反规定所造成的一切后果由本人承当。承诺人签名：科室审核意见 及签名签名：签名：医务处审核意 见经审验进修（学习）人员提供的资料，同意该同志在进修（学习）并授权在带教老师指导下开展注册范围内的诊疗活动，不得单独执业、值班、有创操作及手术。医务处 年月一日.医疗质量与安 全管理委员会 意见经审核同意授权进修（学习）人员在带教老师医师指导下开展注册范围内的诊疗活动，不得单独执业、值班、有创操作及手术。医疗质量与安全管理委员会年月日云南省第一人民医院编号:进修人员执业授权申请表（医师）注：进修报到时，请附医师资格证及执业证复印件。