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云南省第一人民医院 编号：进修人员执业授权申请表（医师）姓 名性 别出生年月最高学历毕业时间 年 月工作时间 年 月联系电话职 称选送单位学习科室科科进修（学习）起止时间医师资格证书编号医师执业证书编号注册执业范围注册执业地点 本人承诺：我所提供上述材料内容真实、可靠，我愿意遵守云南省第一人民医院的管理规定，在带教老师指导下开展注册范围内的诊疗活动，决不单独执业、值班、有创操作及手术，如有违反规定所造成的一切后果由本人承担。 承诺人签名： 科室审核意见及签名签名：签名：医务处审核意见经审验 进修（学习）人员提供的资料，同意该同志在 进修（学习）并授权在带教老师指导下开展注册范围内的诊疗活动，不得单独执业、值班、有创操作及手术。 医务处 _年_月_日 医疗质量与安全管理委员会意见经审核同意授权 进修（学习）人员在带教老师医师指导下开展注册范围内的诊疗活动，不得单独执业、值班、有创操作及手术。 医疗质量与安全管理委员会 _年_月_日 注：进修报到时，请附医师资格证及执业证复印件。