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1、有木共笃缘启东方第五届黄公望主题两岸文创设计大赛报名表作品名称(中、英文)参选组别口个人组团队组参选主题口家具产品设计口办公文具设计口文创用品设计一、参选者基本材料参 选 者1姓 名(团队主要联络人)院校系所手机号码电子邮箱通讯地址专长参选者2姓名院校系所手机号码电子邮箱通讯地址专长参选者3姓名院校系所手机号码电子邮箱通讯地址专长参选者4姓名院校系所手机号码电子邮箱通讯地址专长一、指导老师基本材料(无可不需填写)指导老师姓名任教院校系所手机号码电子邮箱通讯地址专长以上材料均须详实填写,如经检举或告发属实,一律取消其参赛资格,并须自负法律责任。附件三有木共笃缘启东方第五届黄公望主题两岸文创设计大
2、赛作品概念企划书作品名称(中、英文)参选组别口个人组口团队组参选主题口家具产品设计口办公文具设计文创用品设计作品简介 (500字以内)使用材料、使用技术说明补充说明可印刷之作品图片(至少三张)有木共笃缘启东方第五届黄公望主题两岸文创设计大赛参选同意书本人(本团队)参加有木共笃缘启东方第五届黄公望主题两岸文创设计大赛,同意如下:一、本人(本团队)参加征选视同同意征选办法,活动中如有争议,主办单位保有征选办法最终解释权。本办法如有未尽 事宜,除依法律相关规定外,主办单位保留修改之权利,并得随时补充修正公告,经公告即生拘束力。二、本人(本团队)保证为有木共笃缘启东方第五届黄公望主题两岸文创设计大赛之
3、创作者,对作品有完整、排他 之著作权。三、本人(本团队)参选作品已遵守著作权、专利权、商标权、肖像权、隐私权、个人资料保护等法律规定。凡使用涉及 他人之人物肖像、背景音乐或任何类型之著作、专利、商标、个人资料,应符合合理使用规定。如不符合,应事先取得权 利人书面同意。如有侵权争议,由本人(本团队)自行负责。四、本人(本团队)声明及保证本着作系原创性著作,若系改作或编辑著作则已获得原著作权人之授权同意,绝无侵害第 三人知识产权之情事。五、本人(本团队)保证参选作品为原创作品,无抄袭、剽窃、仿冒或其他侵害他人权益之情事,未以任何方式发表或出 版,且于全球范围内未曾自行或授权他人对参选作品进行任何形
4、式之使用或开发。如遭检举或产生争议,经查证属实,得 奖者负纠纷排除之责,主办单位得径予取消得奖资格并追回奖金,若造成主.办单位之损害,得奖者并应负损害赔偿责任。 六、本人(本团队)同意参选作品(包含经主办单位要求修改之得奖作品)之著作财产权永久无偿授权主办单位以任何方 式、形式或用途使用。主办单位(以下均为例示)得使用于主办单位各项活动之网页或报章杂志等媒体,得修改及设计系 列文宣品、广告品,展示于展览会场、媒体通路等多元宣传管道,亦得基于活动推广宣传之需要,径行发表参选作品之图 文材料。七、本人(本团队)除依据征选办法获得相应奖励外,放弃主张任何权利,并配合主办单位重制、宣传、翻译获选作品,
5、 及进行任何形式之使用、开发、修改、授权、许可或保护等工作,毋须取得本人(本团队)同意,亦毋须向本人(本团队) 支付报酬。八、为记录相关活动,主办单位得拍摄或请本人(本团队)提供相关照片及动态影像。本人(本团队)同意无偿提供主办单 位使用、编辑、印刷、展示、宣传或公开上述个人肖像、姓名及声音等。九、本人(本团队)保证参选作品未侵犯任何第三方之合法权益,如因本人(本团队)之参选作品侵犯第三方合法权益,或 因而使主办单位遭受任何名誉或经济上之损失,主办单位有权要求本人采取足够且适当之措施,以免受上述损失,并同时 保留向本人追究及索赔之权利。十、个人资料保护:(一)主办单位基于管理、报名管理、活动期
6、间身份确认、活动联系、寄送奖品、竞选活动之相关本人(本团队)讯息联 系及相关行政作业之目的,得搜集、处理及利用本人(本团队)之个人资料。为避免无法联系影响相关权益,本人(本团队) 必须提供详实之个人资料。(二)本人(本团队)对于个人资料,就提供之个人资料有请求主办单位浏览、停止利用、删除之权利。惟因此致影响参 选或得奖及受领奖项权益者应自负责任。十一、本人(本团队)经报名参选,须配合主办单位进行相关评选、表扬、辅导或媒体报导等工作。十二、违反本征选办法之处理:(一)经报名参选,须遵守本办法内各项规定。违反者,主办单位有权取消参选资格并追回已得之奖金与奖项,且得公 告之。若致主办单位受损害,本人
7、(本团队)应负损害赔偿责任,主办单位同时保留取消本人征选资格的权利。十三、其他事项:(一)未经主办单位书面同意,不得以任何形式发表、宣传、转让其征选作品或宣传其参选行为。(二)本声明书自声明人签字或盖章之日起生效。参选者或团队所有人亲笔签名: 未成年人之法定代理人签章:有木共笃缘启东方第五届黄公望主题两岸文创设计大赛著作财产权让与同意书本人(本团队)参加有木共笃缘启东方第五届黄公望主题两岸文创设计大赛活 动,所有各项书表、投稿材料及有关权利均归属主办单位所有并享有著作财产权。另 保证本人(本团队)所属职员于其职务上完成之著作,当依著作权法规定,与其约定 以本人(本团队)为著作人,并将著作财产权让与主办单位。参赛人签名身份证号码联络电话有木共笃缘启东方第五届黄公望主题两岸文创设计大赛学生证正反面复印件(无可不需要填写)参选者1学生证止面复印件黏贴处参选者1学生证反面复印件黏贴处参选者2学生证正面复印件黏贴处参选者2学生证反面复印件黏贴处参选者3参选者3学生证止面复印件黏贴处学生证反面复印件黏贴处参选者4参选者4学生证止面复印件黏贴处学生证反面复印件黏贴处