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1、医疗质量与安全治理和持续改进实施方案一、指导思想（一实行全面质量与安全治理和全程质量掌握。建立 从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医 疗活动的全程质量与安全掌握流程和全程质量治理体系。明 确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作，实施动态 监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。二以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监视实施，如三级医师负责 制度、会诊制度和病例争论制度等，将医务人员个人医疗行 为最大限地引导到正确的诊疗方案中。四质量与安全掌握部门有打算、有针对性地进展干 预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进 行特地调研
2、，并制定全面的干预措施。二、治理体系全程医疗质量掌握系统的人员组成可分为医院医疗质 量与安全治理委员会及医务科质控科、科室医疗质量与安全 掌握小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。一）医院医疗与安全质量治理委员会医院医疗质量与安全治理委员会由院领导和专家教 授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全治理工作的第 一责任者。医务科、质控科、护理部、门诊部、院感办等为c、围手术期治理措施到位。术前：诊断、手术适应证 明确，术式选择合理，患者预备充分，与患者签署手术和麻 醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理 措施坚决、合理，术中转变术式等准时告知家属或代理人等；术 后：术前诊断与病理
3、诊断相符，并发症预防措施科学，术后 观看准时、严密，早期觉察并发症并妥当处理。4、医疗技术治理：（1）医疗技术治理符合国家有关规定。建立健全并认 真贯彻落实医疗技术准入、应用、监视、评价制度，并建立 完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制， 并组织实施。（2）具有与开展的技术或工程相适应的技术力气、设 备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力气、设备和 设施发生转变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当 中止该技术。按规定进展评估后，符合规定的，方可重开 展。（3）对开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等 状况进展全程追踪治理和评价，准时觉察医疗技术风险，并 实行相应措施，以
4、避开医疗技术风险或将其降到最低限度。（4）建立开展的医疗技术档案，以备查。（5）进展医疗技术科研，必需符合伦理道德标准，按规定审批。在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，并 留意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。(6)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实 践证明的技术。二)急诊质量与安全治理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够 胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊效劳准时、 安全、便捷、有效。准时承受各类急、危、重病人的抢救和 诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊 各项规章制度。急诊留观时间平均不超过7 2
5、小时。重点以急 诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊 等环节。3、急诊抢救工作准时，由上级医师进展指导或主持。 急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量 和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员 能够娴熟、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。8、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急 诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历一 样。三)门诊质量与安全治理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高 门诊确诊力量，保证
6、门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。3、医疗文书书写标准。加强门诊处方、门诊病历书写、 各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病 历质量，并与奖金挂钩。4、提高门诊医疗效劳质量，门诊病人满足度90%。四)病理质量与安全治理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理治理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。(2)每月进展一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。（3）
7、病理报告准时、准确、标准，有审核制度。（4）定期检查试验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参与省级病理质量室间评价活动，力争 到达同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门效劳满 足度。五）医学影像质量与安全治理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能供给2 4 小时急诊检查效劳。2、执行技术操作标准，实行科学的质量掌握标准，开 展临床随访，定期进展质量评价。如：常规X线、与手术病 理诊断比照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告准时、准确、标准，有审核制度，报告需经主 治医师以上审核签名方可发出。5、环境
8、保护与个人防护到达标准。6、建立放射科统一治理体系，实行放射科主任对常规X 线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和治理。医技人 员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与修理保养制度。10、乐观参与省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服 务满足度。六）检验质量与安全治理与持续改进：1、贯彻落实病原微生物试验室生物安全治理条例 等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验试验室集中设置，统一治理，资源共享。试验室治理统一标准，统一质控，保证质量
9、。3、临床检验试验室布局与流程应当安全、合理，并符 合医院感染掌握和生物安全要求。4、临床检验工程满足临床需要，并能供给2 4小时急 诊检验效劳。5、落实全面质量治理与改进制度，依据规定开展室内 质控、参与室间质评。没有质控的临床检验工程或科研工程，不 得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展工程均有室内质量保证措施，室内 质控工程每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有 改进措施。有过失事故登记本，照实登记，并有整改措施。7、室间质控：乐观参与部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫工程室间评价活动，并要求四项 全部达标。8、临床及临床试验室报告工程必需开
10、展室内质控，有 具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批 准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政 部门要求执行。10、开展工程结果正确，无明显误差及漏检。检验报告 准时、准确、标准，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物药 品、污物、废弃标本的治理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反 响，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验工程和检测仪器操作规程，定期校准检测 系统，并准时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门效劳满 足度。【七）输血质量与安全治理与持续改进：
11、1、落实献血法和临床用血治理方法、临床输 血技术标准等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床供给2 4小时供血效劳的力量，满足临 床需要。3、制定临床输血治理标准。定期召开输血治理睬议和 科学合理输血学问培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反响制度。5、制定、实施掌握输血感染的方案，严格执行输血技 术操作标准。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续， 执行输血前安全检验和核对制度。7、把握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反响 及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期 冰箱消毒、细菌培育。9、
12、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查 双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度一次用血、备血2022毫 升以上需按规定会诊及输血前告知制度。11、依据临床用血量，上报临床用血打算，并做好临床 用血统计及上报工作。保证最正确库存量，乐观开展术中自血 回输术。12、输血用器材必需符合国家标准，有三证产品许可 证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门效劳满八）药事质量与安全治理与持续改进：1、贯彻落实药品治理法、医疗机构药事治理暂行 规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方治理方法试 行等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、 落实
13、药事质量治理标准、考核方法并持续改进。3、药品供给满足临床需要。建立突发大事药品供给与 药事治理机制。4、药学部门布局合理，治理标准，能为患者供给安全、 准时、人性化的效劳。5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学治理工作模 式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师 制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参 与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监视、指导、评 价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的 监测。指导医师开展药物不良反响监测和报告，开展抗菌药 物临床应用监测，帮助临床做好细菌耐药监测。为患者供给 合理用药的询问效劳，乐观推广个体化给药
14、方案。制止非药 学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特别治理药品的治理，包括毒性药品、麻醉 药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。居I、毒、 麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按 招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家 必需有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品 必需有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录 和具体的实施方法。10、定期公布临床用药信息，指导合理用药。供给用药 询问，设立用药学问宣传橱窗。11、定期检查分析临床用药及合理用药状况。12、努力提
15、高患者与医师、护理人员对药学部门效劳满 足度。九其他关心科室质量与安全治理与持续改进：1、B超、心电图、内镜等严格依据操作规程。报告书写 工程齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。 内镜检查前必需有乙肝外表抗原过筛检查，阳性有相应措 施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2、努力提高患者与医师、护理人员对其他关心科室效 劳满足度。八、质量与安全治理与持续改进掌握方法一）医疗质量与安全治理组织人员构造合理，院、科二级质量与安全治理组织分工明确，协作机制健全。（二院长作为医院医疗质量与安全治理第一责任人， 领导医疗质量与安全治理工作。将定期或不定期检查的状况 由医务处在院办公会上反响，并提出
16、改进意见。（三）医疗质量与安全治理职能部门行使指导、检查、 考核、评价和监视职能。通过检查、分析、评价、反响等措 施，持续改进医疗质量。（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全治理工 作。各科室制订医疗效劳质量目标治理，定期自查措施落实 状况。（五）医疗质量与安全治理实行责任追究制，检查结果 与绩效挂钩。（六结合卫生部“二级综合医院评审标准”质量与安全治理标准，逐步完善我院的医疗质量与安全治理。医院质量与安全治理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全治理委员会职责(1)全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安 全治理。(2)负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全 治理的年度工作打
17、算。(3)审议医务科制定的有关医疗质量与安全治理的 实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量掌握指标进 行检查、评价，并提出改进意见。(4)对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出 指导性的意见和改进要求。(5)制订医院技术、方法准入治理制度和规定。认定 医院技术、方法的等级和临床价值，打算对医院技术、方法 的准入。(6)争论全院医疗、护理和医技工作中的过失、过 失和事故等大事的性质、存在问题，提出院内处理意见(涉 及的责任科室或责任人应回避)及整改意见。(7)提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训 的要求，并检查其落实状况。(8)质量与安全治理委员会秘书负责委员会会议记录。2、医务科
18、质量掌握办公室职责(1)医务科质量与安全掌握部门承受主管院长和医 疗质量与安全治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展 监控。(2)收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题， 协调各科室质量掌握过程中存在的问题和冲突。(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主 管院长或医院医疗质量与安全治理委员会汇报。(4)收集病案质控组反响的各科室终末医疗质量统 计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便与绩效挂钩。(二)科室医疗质量与安全掌握小组职责科室是医疗质量与安全治理体系的重要组成局部，科 主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科
19、室质控小组职 责如下：1、各科室医疗质量与安全掌握小组由科主任或副主任、 护士长和其他相关人员3-5人组成。2、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾 病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人， 与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗 质量与安全问题反响给相关职能部门。三）医务人员自我治理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的 独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大， 是质量不稳定的主要因素，是质量掌握的根本点。在质控过 程中，特别强调十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安 全掌
20、握的正确实施。三、医疗质量与安全治理内容（一）根底医疗质量与安全治理根底医疗质量与安全治理是指医院人力资源、财务管 理、医院的治理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技 术、药品供给、后勤保障、信息方面的治理，是医疗质量与 安全治理中最根本的一环。1、制度建设：建立健全1）工作制度、岗位职责； （2）诊疗标准、操作技术常规；3）医疗流程；4）医疗 质量考核标准。2、人力资源治理：依据二级甲等医院要求和我院规 模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质 效劳，充分调动人员的乐观性。3、效劳临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要常常性地深入到一线，效劳到临床一线, 坚持
21、下送下收。4、改善效劳流程，为病人提高快捷安全效劳。未检 查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危急不下班，设立 院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病 人导医，诊费公开，供给查询，保持清洁安静的舒适环境等。二）环节质量与安全治理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提 高诊断和治疗过程中表达出来的，医疗效劳的供给过程与实 现同时进展，很难对医疗效劳进展检查，即合格后校对，因 此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗效劳对象是人，效 劳过程中消灭不合格可能产生严峻后果，且难以订正，可见，环 节质量与安全治理格外重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自 己的岗位职责，
22、必需严格自觉履行好，否则为岗位不作为或 不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与 安全治理重要一环，自觉履职，自觉承受院、科两级检查， 院科要常常开展履职教育。2、抓好科室质量与安全治理：科室质量与安全治理是 环节治理的中间环节、关键环节，能准时觉察及订正医疗过 程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全治理负 责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节危重 疑难病人治理、围手术期治理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作、开展的业务技术治理等、重点部门和重要岗位急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内 镜室、血液净化室、产房、生儿病房、供给室等）质量与安 全治理。3
23、、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例争论、手术审批、转诊 转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重疑难病人、围手术期病人和特别病人的治理。抓好临床输血治理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反响、人员、设备、急 救药品等状况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力气要保证，做好交接 班及报告书写，常常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查在 岗位状况。做好病历书写和治理，准时、标准、完整、准确书写，上 级医师准时修改签名，按时归档，妥当保存，归档病例不得 修改、返回。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话 记录，另一方面做好院内上下、科室之间
24、、同事之间工作的 沟通，确保质量与安全治理的打算准时执行，工作上能相互 协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷治理，防止过失事故发生。持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全治理，提高诊断、治 疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监视上一个工 作环节，如发生划价、发药错误、处方过失，只能由医务人 员核对后订正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，制止病人 参与核对工作，杜绝病人来回跑路。（三）终末医疗质量与安全治理：1、单病种与临床路径治理：m 6种单病种、40个临床路径质量掌握。（2）标准诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗
25、费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗标准， 治愈好转率、平均医疗费用是否到达目标，找出问题，进展 分析、评价，并催促整改。2、质量指标治理作为重点考核内容。四、考核方法和奖惩制度（一医务科、质控科定期组织实施检查，结合寻常抽 查及终未质量考核作出分数评定。二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。四重大医疗质量问题按医院有关规定处理。五、医疗质量与安全治理与持续改进一）临床医疗质量与安全治理与持续改进：1、核心制度治理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责 工作制度、查房制度、病例争论制度、会诊制度、危重患者 抢救工作制
26、度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护 理制度、查对制度、病历书写标准与治理制度、交接班制度、临 床用血治理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的治理。进一步抓好各项医疗管 理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗 质量与安全治理制度化。入院病人24小时内必需有主治医 师或高级职称医师查房；术前非急诊、术后必需各有一 次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必需有一次高级 职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任医师查房及 首 次主治医师查房制度执行状况、抽查术前小结及谈话、手术 审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会 诊、病例争论制度、交接班制度等制度落实状况
27、。有效防范、 掌握医疗风险，准时觉察医疗质量和安全隐患。2、病历质量治理：（1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写根本标准(2022 年版、医疗机构病历治理规定等有关规定。(2)医疗文书书写准时、准确、完整、标准。(3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度， 提高甲级病历率。(4)加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量 和患者安全相关的内容。做好三个环节质量掌握。加强病历 书写的质量教育，每年职工上岗前进展病历书写标准教育。 定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病 历入院记录、首次病程记录完成时限状况等。各类检查结果 均纳入医疗效劳质量治理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量治理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本院前6位住院病 种。(1)住院患者均有适宜的诊疗打算。(2)持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治 疗安全、准时、有效、经济。(3)外科系统还应：A、严格实行手术分级治理制度，重大手术报告、审批 制度。B、严格执行大中型手术术前争论制度，重点是：术前 诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗 菌药物等。