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1、鄂尔多斯市科技企业孵化器绩效评价自评报告（评价期为2021年1月1日2021年12月31日）孵化器名称：运营主体名称：（公章）通讯地址：联系人：联系电话：2022年 月 日鄂尔多斯市科学技术局制二。二二年科研诚信承诺书评价期内在孵企业参加市级及以上创新创业大赛和创新挑战赛获奖清单序号在孵企业名称获奖赛事获奖等级获奖时间（年月）注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器组织对在孵企业培训清单序号培训名称培训内容时间（年月日）地点人数评价期内科技企业孵化器主办或承办旗（区）级及以上创新创业赛事清单序号赛事名称赛事级别时间（年月）地点注：表格可续行增加评价期内促成科技成果转化或技术转移交易清单序号成果
2、/技术转出方成果/技术接受方成果/技术名称时间（年月）评价期内在孵企业户获得市级及以上科技计划项目科技奖励清单序号在孵企业名称科技计划项目名称科技奖励名称获得时间（年月）注：表格可续行增加评价期内在孵企业引进高层次人才清单序号在孵企业名称姓名职务/职称引进时间（年月）评价期孵化器获得市级及以上科技领军人才计划清单序号在孵企业名称姓名职务/职称引进时间（年月）注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器在孵企业汇总表序号企业名称注册时间 （年月）入驻时间 （年月）技术领域使用场地面积 （平方米）从业人 员数吸纳应 届大学 毕业生 人数是否为 新增在孵 企业是否为大 学生创办 企业注：表格可续行增加评
3、价期内科技企业孵化器新增毕业企业汇总表注：表格可续行增加序号企业名称入驻时间（年月）毕业时间 （年月）技术领域从业人员 数虽毕业条件二、绩效评价自评报告提纲鄂尔多斯市科技企业孵化器绩效评价自评报告作为 绩效评价的主要参考依据（6000字以内，不含佐证材料）， 围绕绩效评价指标体系，重点描述2021年以下几方面的工作 情况。（一）定量评价L基本情况：孵化场地面积、大专以上孵化器服务人员 数量占服务人员总数比例、接受专业培训的孵化服务人员占 比。2,孵化企业及效率情况：新增在孵企业情况、在孵企业 数量、毕业企业情况、吸纳应届大学生人数、高新技术企业 数量、签约的中介机构数量、在孵企业拥有知识产权累
4、计数。3 .孵化服务能力情况：专业服务人员数量与在孵企业总 数的比例、专业服务能力、公共技术服务能力、知识产权服 务能力、创业配套服务、创业导师与在孵企业比例、投融资 服务能力、当年获得孵化基金投资的在孵企业数量占在孵企 业总数的比例。（二）定性评价L孵化服务情况：孵化案例（不少于2个）、孵化服务资 源网络建设、创业导师行动计划、管理规范等方面的情况。4 .孵化绩效情况：评价周期内创业辅导、统计工作的情 况，双创升级的有关举措、推动大中小企业融通发展，产学 研融通发展和以创业带动就业的情况。5 .社会贡献情况：评价周期内大学生创办企业数量，毕 业企业中上市或销售收入超过300万元的企业数量，孵
5、化器 开展特色工作或具有创新性的服务工作及突出服务案例以 及在疫情管控方面作出的积极贡献。（三）加分项：孵化器拓展服务、持续发展情况和获奖情 况等。（四）疫情常态化下孵化器在“六稳”六保工作中的 重要贡献、逆势发展的经验做法。三、佐证材料L统一社会信用代码证复印件；2 .法定代表人身份证复印件；3 .孵化场地的产权证明（或租赁合同）复印件；4 .管理服务人员学历证明及接受专业培训证书复印件；5 .创业导师的聘书（或聘用文件）复印件；6 .评价期内创业导师与企业签订的服务协议复印件；7 .签约中介机构协议复印件；8 .评价期内新增在孵企业营业执照副本复印件；9 .评价期内在孵企业备案为科技型中小
6、企业证明复印件;10 .评价期内在孵企业获得高新技术企业证书复印件；11 .评价期内在孵企业知识产权授权证书复印件；12 .孵化基金设立文件复印件；13 .评价期内在孵企业获得孵化基金投融资合同、进账单 或媒体报道等复印件；14 .评价期内在孵企业获得各级财政支持的文件、进账单 等复印件;15 .评价期内孵化器内举办各类创新创业活动佐证（活动 通知、签到表、现场照片2张，至少一张照片需体现活动主题 名称）；16 .评价期孵化器内获得各级政府部门支持的各类项目、 奖励和荣誉的复印件；17 .评价期内孵化器组织对在孵企业辅导培训佐证（培训 通知、签到表、现场照片2张，至少一张照片集中体现活动主 题
7、名称）；18 .评价期内在孵企业参加创新创业赛事获奖证书复印 件；19 .评价期内孵化器主办或承办旗（区）级以上创新创业 赛事文件复印件；20 .评价期内为在孵企业提供公共技术服务平台、科技成 果转移转化的证明材料复印件；21 .评价期内引进高层次人才（副高职称以上，含海外人 才）学历或职称证书复印件；22 .评价期内孵化器在服务区域产业发展、促进区域产业 集群、打造创新生态方面开展的工作及成效各类宣传报道证 明材料；23 .孵化器与高校、科研院所、企业等签订的战略合作协 议复印件；24 .提供在孵企业2021年第四季度任意一月的参保证明 （参保证明可在所在地社保部门网站打印“社会保险费缴纳我
8、单位特此承诺：本绩效评价自评报告的编制是本单位 在认真阅读理解鄂尔多斯市科学技术局关于开展鄂尔多斯 市科技企业孵化器、众创空间绩效评价工作的通知基础上, 按程序和规定编制的。本单位充分认识到，保证绩效评价自 评报告内容的真实是本单位的责任和义务。本单位确认自评 报告的各项内容均真实、客观、准确，如有失实或失信行为， 愿意承担以下责任：1 .取消本单位绩效评价的资格；2 .将本单位记入不良科技信用记录，并接受相应处理;3 .应当由本单位承担的其它相关法律责任。法定代表人签字:年 月日承诺单位 （公章）情况”）或劳动聘用合同复印件;25 .其他应附的证明材料。科技企业孵化器基本信息表孵化器名称孵化
9、器级别运营机构名称统一社会信用 代码法定代表人姓名身份证号码运营开始时间 （年月）场地面积（平方米）是否建立海外孵化 基地运营机构 性质口1.事业单位口2.国有企业口3.民营企业口4.民办非企业法人口5.其他孵化器类型口1.综合孵化器口 2.专业孵化器如是2,请选择专注孵化领域（最多选三项）口1.电子信息 口 2.先进制造 口 3.航空航天口 4.现代交通 口 5.生物医药与医疗器械 口 6.新材料 口7.新能源与节能 口 8.环境保护 口9.地球、空间与海洋 口10.核应用技术 口 11 .现代农业口 12.文化创意口13 .其他是否在自治区级及 以上高新区内如是，请填写高 新区名称是否由高
10、校或 科研院所建立如是，请填写高 校或院所名称专职管理团队情况表专职管理团队姓名出生年月专业学历层次学历证书编号是否接受过 专业培训及培训时间注：表格可续行增加创业导师情况表创业导师信息姓名单位职务/职称专长联系方式签约中介服务机构情况表签约中介服务机构中介机构名称中介服务机构成立时间（年月）所属领域（包括人力资源、会 计、法务、知识产权、投融资 等）注：表格可续行增加评价期内创业导师走访辅导企业服务记录表序号服务企业名称服务内容服务时间（年月）导师注：表格可续行增加评价期内中介服务机构服务企业记录表序号中介服务机构名称企业名称服务内容服务时间（年月）注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器公
11、共技术服务平台收入表序号服务企业名称服务内容服务时间（年月）服务收入（万元）评价期内在孵企业获批为科技型中小企业/高新技术企业清单序号在孵企业名称类型证书（登记）编号获批时间（年月）注：表格可续行增加评价期内在孵企业授权知识产权清单序号在孵企业名称授权知识产权名称授权时间（年月）知识产权号评价期内获得孵化基金投资的在孵企业清单序号在孵企业名称资金方名称签约时间（时间）投资金额（万元）注：表格可续行增加评价期内获得投融资的在孵企业清单序号在孵企业名称资金方名称签约时间（时间）投资金额（万元）评价期内获得各级财政资金支持的在孵企业清单序号在孵企业名称财政支持项目财政文号支持金额（万元）注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器创新创业活动清单序号活动名称活动内容时间（年月日）地点人数注：表格可续行增加