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1、心血管外科心包疾病治疗技术操作规范第一节慢性缩窄性心包炎【适应证】1 .有临床症状的慢性缩窄性心包炎应手术治疗。2 .若缩窄对生理的影响很小，特别在合并其他严重疾病时，可暂缓手术治疗。3 .结核所致的慢性缩窄性心包炎，应在结核病治愈后再手术，如心衰进行性 加重，则应尽早手术。【术前准备】适当进行强心利尿治疗，减轻水肿和胸腔积液、腹水，矫正水电解质紊乱, 改善营养状态。结核患者应先给予抗结核治疗。【操作方法及程序】1 .非体外循环下心包剥脱术胸骨正中切口。切开和切除心包时按一定的顺 序操作。先用手术刀纵行划开相当右心室面上增厚的壁层心包，到达心脏表面 的脏层后，则见下方解除缩窄的心肌从心包切口向
2、上隆起，局部心肌舒缩活动 明显。粘连严重的病例，开始寻找心包壁层与脏层之间的分层相当困难，而且很 容易由于分层不清楚而切入心肌组织内。当分层不能十分确定时，可先用剥离 子试行向切口的上下进行钝分离，并将剥离子尖端探入心包与心肌之间再切开 心包。如在一处切口下找不出清晰的分层，有时在切口的另外一处能找出较好 的分层。沿心包切口向下朝膈面扩大，解除左、右心室正面的缩窄。向上将主肺 两大动脉前方增厚的心包纵行切开，从而保证左、右心室排血的通路畅通无阻。 然后再进一步游离左心室前外侧和左心尖以及膈面的粘连。一般左心室前外侧面的心包剥离及切除范围，达到距左膈神经1 cm处。如 左心尖的部位较隐蔽难以显露
3、，可用有齿钳夹住已切开的心包左侧缘，用力向上 外方向牵拉，再用手术刀切断局部的粘连。将束缚左、右心室及左、右心室流出 道舒缩运动的缩窄解除后，应继续解除右心房面上及上下腔静脉人口附近的缩窄 和粘连。所有切开及剥离的壁层心包都不要切掉，以便在发生心肌出血而缝合止 血无效时，将出血心肌与附近的心包膜缝合在一起，起到压迫止血的作用。术 终再将多余且不必要的心包切掉。对局部心包粘连或钙化非常严重，心包脏层无 分界可循者，不宜勉强剥离。如果只是心包的某个局部粘连严重，比如在右或 左心室面上增厚的心包形成压迫，可将心包做方块形切开，使心肌得到部分松解。2 .体外循环下心包剥脱术这种方法适用于需要再次手术者
4、、左心房及后房 心室沟心包严重纤维化增厚及钙化者以及心功能明显不全和（或）对术前准备反 应欠佳的患者。胸正中切口。同时解剖出一侧股动、静脉并插管。开胸后，再经 心包外插2根右心房管引流上下腔静脉，使体静脉引流更加通畅，然后解剖出 升主动脉远心段插入动脉管。并行循环后，再按前述方法进行心包剥脱手术。【术后处理】1 .维护心脏功能，适当延长静脉正性肌力药的使用，促进心肌功能恢复、2 .纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，3 .延迟拔除胸腔引流管，促使胸膜粘连，防治胸腔积液。第二节心包肿瘤【适应证】通常心包肿瘤一旦确诊即成手术治疗。如系良性肿瘤，手术疗效良好。如 系恶性肿瘤，手术亦可明确诊断，并应尽早手术彻底切除肿瘤，或部分切除，缓 解肿瘤引起的症状。【术前准备】1 .纠正水、电解质紊乱，改善营养状态，维护重要器官功能。2 .检查其他部位有无转移或其他原发肿瘤。【操作方法及程序】根据心包肿瘤部位及范闱，选择胸正中和左前外切口，在正常心包处切开 心包，彻底切除肿瘤，注意避免损伤膈神经和心脏。良性心包肿瘤和早期局限性 恶性心包肿瘤可能彻底切除，当恶性心包肿瘤累及心肌或大血管时，手术治疗仅 为姑息性.包括解除压迫和心包压塞。【术后处理】1 .常规维护心肺功能。2 .恶性肿瘤术后结合化疗或放疗。