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1、心血管外科原发性心脏肿瘤治疗技术操作规范【适应证】一经诊断就有手术指征。由于病变的进展性和栓塞的危险性,应该尽早手术。 瘤体堵塞瓣膜口、有晕厥或栓塞史的患者，应读急诊手术。【术前准备】尽快完成术前常规检查。适当进行利尿治疗，矫正水、电解质紊乱，改善营 养状态。心功能不全者需用强心治疗。【操作方法及程序】1 .左心房黏液瘤切开右心房后，首先可见卵圆窝附近局部的间隔组织有不 同程度的发内、变硬等纤维增生改变，该处即瘤蒂或瘤基部附着在间隔左面的 部位。在质地变硬的房间隔组织上缝一牵引线，沿卵圆窝的两侧缘切开房间隔 进入左心房腔。问时提拉牵引线，并沿健康的房间隔组织将切口向两侧端扩大。 当粘在房间隔上
2、的瘤蒂被牵引线提拉出左心房腔时，用一柄小汤勺沿瘤体一侧 伸人左心房腔内，将整个肿瘤托出心腔。一般切除房间隔的范围，应包括整个卵 圆窝组织及肿瘤附着的房间隔及心内膜组织，切除的范围要大，以免肿瘤在局部 复发。房间隔上的缺损多用涤纶片或自体心包片修补。较大的或附着在左心房壁的黏液瘤常处于左心房腔深处，所以经右心房及房 间隔切口不易摘除，故应采用左心房切口。在右上肺静脉前方平行房间沟处切开 左心房壁。将房间隔组织向下外牵拉，用剪刀围绕瘤蒂或附着部向四周修剪，最 后将部分房间隔及完整的肿瘤一并摘除。房间隔上的缺损可直接缝合或用编织物 片修补。2 .巨大左心房黏液瘤 巨大左心房黏液瘤是指黏液瘤的体积,5
3、 c m X 5 c m X5 cm。如瘤蒂附着位置不能确定，不能排除出自左心房顶部的黏液瘤，或患者 于变动体位，特别是向左侧外卧即发生二尖瓣口阻塞症状者，必须行左、右心房 联合切口。如发现房间隔卵圆窝处的组织外观无纤维化或变硬等改变，并于间 隔切开后发现瘤蒂并未附在房间隔上，则要用拉钩或缝牵引线显露左、右心房腔, 吸尽左心房内积血，在直视下探查左心房壁。要特别注意左心房顶部。一般起自左心房壁的黏液瘤瘤蒂极短。如瘤体附着在左心房壁的右后下方, 则显露较好，也容易切除瘤体四周的房壁心内膜，可将瘤体完整地摘除，因为此 处局部房壁心肌较厚，极少有穿破的危险。如瘤体附着在左心房顶部，接近二尖 瓣前交界
4、附近，由于部位较深，显露较差，往往要用力向外牵拉瘤体及瘤根部的 心内膜才能切除瘤体。所以极易损伤房壁而出血。左心房顶部心内膜切除后，房壁更薄弱，极易穿破。凡是左心房顶部瘤切 除后，局部缺失的心内膜必须予以修复。取4-0无创伤带小垫片的针线，用间 断褥式缝合，使心内膜对合完全，遮盖住粗糙的伤面。3 .右心房黏液瘤按常规切开右心房前壁后，注意探查上、下腔静脉开口附 近、右心房室瓣以及右心室腔内有无其他黏液瘤。如肿瘤附着于房间隔上，同前 述左心房黏液瘤一样切除。附着在房室环附近的黏液瘤，切除时有可能损伤三 尖瓣叶及瓣环。少数肿瘤与瓣叶粘连严重，切除后可能需要做三尖瓣置换术。 右心房瘤有长的瘤蒂者，常
5、随着心脏舒缩运动而进出于瓣口上下产生梗阻，而 且瓣环扩大，瓣叶对合不严，因此，肿瘤摘除后有时还需做三尖瓣环缩术。4 .左心室黏液瘤附着于室间隔上方的黏液瘤，很接近主动脉瓣口。在体外 循环下阻断升主动脉。在主动脉根部做横切口，可见瓣下瘤体的一部分。为了 进一步显露肿瘤并防范切除术中误伤半月瓣，在瘤体的基部缝一牵引线，提拉 牵引线，先切开瘤体前方的心内膜，再用剪刀从心内膜下剪断瘤体与心肌的粘连, 将肿瘤摘除完毕。有的黏液瘤位置靠近左心室尖部，则经左心尖无血管区切开左 心室，这种切口较易显露肿瘤，也较易判明瘤体附着的部位以及肿瘤同乳头肌 和二尖瓣叶的关系。如瘤体不大，左心尖切口做切除木较为方便。左心
6、室腔内较 大的黏液瘤组织常侵蚀到肌小梁间或馀人肌小梁的深处，甚至蔓延到二尖瓣后 叶与后室壁之间，手术无法切除干净。【注意事项】心内操作要轻巧，于升主动脉阻断前不宜过多地搬动心脏，严防瘤屑脱落。 选择好心脏的切口至关重要，切口要够大，才能显露好术野，较易完整地取出肿 瘤，而不致于因分离瘤体或心内操作困难，使瘤组织脱落产生瘤栓。瘤体摘除 后应常规用吸引管彻底吸除心腔内积血及可能残余的碎屑，以免产生瘤栓并发 症。瘤蒂或瘤体附着在心壁的部位，应做较大范围的切除，以免复发。瘤蒂如附 着在右心房间隔上，应尽量切除较广泛的房间隔组织。附在房室壁上的肿瘤，只 能将心内膜做较广泛的切除，不宜切除更多的心肌组织。肿瘤切除后，如局部的 缺损较大，要用涤纶片或自体心包片修复。右心室黏液瘤累及三尖瓣叶的机会较 少。左心室腔内低位的黏液瘤常累及乳头肌或非常挨近瓣叶，有的已累及瓣叶的 黏液瘤术后需做瓣环成形术或人工瓣膜置换术。【术后处理】1 .维护心脏功能，适当延长静脉正性肌力药的使用，促进心肌功能恢复。2 .纠正水、电解质紊乱和低蛋白血症。3 .定期复查，及时发现肿瘤复发。