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1、附件1三级中医医院评审标准（202 3年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有 医院中长期发展规划并贯彻。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度 定期评价。三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目的中将发挥中 医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决
2、策提供支持。（三）有医疗质量管理与连续改善方案；有医疗关键环节与重 点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实行全面医 疗质量与安全管理和连续改善方案，承担指导、检查、考核和评 价医疗质量管理工作。（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指 南；有医疗技术（涉及限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术 和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负 责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质 量管理协调机制。（五）科室负责人为科室医疗质量与安全第一负责人。科室 医疗质量与安全管理小组成员接受医疗质量管理培训，具有相关 医疗质量管理技能，开展医疗质量管理工
3、作。二、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合 法律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医学伦理原则， 技术应用安全、有效。（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案, 并组织实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等 情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采用相应措施减少医 疗技术风险。（四）建立医疗技术管理档案；实行医疗技术分类管理;建立 并贯彻手术分级与准入管理制度。对实行手术、介入、麻醉等高 风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理
4、，定期进行 技术能力与质量绩效的评价。三、医技科室质量管理（一）临床检查质量管理1 .临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床 实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时 急诊检查服务。2 .有实验室安全流程、制度及相应的标准操作流程，遵照实 行并记录。3 .由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动， 解释检查结果。4 .检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。5 .实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床征询及时受理与解决，为临床医师提供合理使用实验室信息的服 务。6 .开展室内质控、参与室间质评；对床旁检查项目按规定 进行严格比对质量控制。（二）病理质量
5、管理1 .病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理 指南（试行）的规定，服务项目满足临床诊疗需要。2 .从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科 建设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合相关规定。3 .有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实行 并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。4 .及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度并贯彻。5 .贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动 并有记录。6 .有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持服务。（三）W学影像质量管理.医学影像（普通放射、CT、MR
6、I、超声、核素成像等）部 门设立、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目 满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。1 .建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提 供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量 评价。2 .提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病 例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。3 .制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防 护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实行并记录。四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1 .实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建 立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。2 .实行
7、患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订 诊疗和手术方案并记录在病历中。3 .患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手术目的和风险、 高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4 .医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时安全。5 .手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，防止使用抗菌药物规范。6 .手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历 中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。7 .有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安 全管理因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管 理评价指标，
8、实行管理与评价，改善手术质量与安全。（二）麻醉治疗管理1 .有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评 价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。2 .实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风 险评估结果记录在病历中。3 .履行患者麻醉前的知情批准（涉及治疗风险、优点及其 他也许的选择）。4 .执行手术安全核查，实行麻醉操作的全过程记录于病历、 麻醉单中。5 .有麻醉后复苏室，管理措施到位，实行规范的全程监测, 记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。6 .建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。7 .建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格
9、掌握术中输血适应证，合理、安全输血。8 .定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，保证患者麻醉安全。（三）重症医学科管理.重症医学科室布局、设备设施、专业人员资质与能力、设立及医院感染控制符合中医医院重症医学科建设与管理指南 的基本规定。1 .有科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重 症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”。2 .对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理; 对重症疑难患者实行多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治 医师及以上人员主持与负责。3 .有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所 致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有防止监控
10、方案、 质量控制指标，并能切实执行。4 .有质量与安全管理小组，定期评价质量，促进连续改善。（四）感染性疾病管理1 .执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范, 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实行。2 .感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规 定，有重点传染病防治专家组。3 .根据标准防止的原则，采用标准防护措施，为医务人员提 供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例 解决废物。4 .开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负 责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5 .定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传
11、染病防止知识的教育、征询。（五）输血管理与连续改善1 .贯彻中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管 理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血 管理制度，并进行培训。2 .设立输血科，具有为临床提供24小时服务的能力，满足临 床需要，无非法自采、自供血液行为。3 .加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。4 .开展血液质量管理监控，制定并实行控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反映、输注无效）的方案, 严格执行输血技术操作规范。5 .开展血液全程管理，贯彻临床用血申请、审核制度，履行 用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存
12、和发 放管理。6 .贯彻输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验 质量管理，保证输血安全。（六）医院感染管理1 .建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感 染管理办法等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹 配。2 .开展医院感染防控知识的培训与教育。3 .按照医院感染监测规范，加强监测重点部门、重点环 节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医 院感染风险。4 .执行医务人员手卫生规范，实行依从性监管与改善 活动。5 .有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实行监管与改善。6 .应用感染
13、管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7 .消毒供应中心符合医院消毒技术规范、医院消毒供 应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗 消毒及灭菌效果监测标准及医院隔离技术规范的规定。8 .医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率 及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病 率及其变化趋势改善诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。9 .医院感染信息化建设满足医院感染监控、灭菌产品质量管 理需要。五、住院诊疗管理（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理规定、 诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师
14、职责 明确并贯彻，加强入院检诊与患者病情评估，贯彻知情批准制度。（三）对危重疑难患者实行多学科综合诊疗，有适宜的院内外 会诊制度与流程管理。（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等 重点治疗药物的使用。（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。六、病历（案）质量管理（一）按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的规 定，设立病案科（室），配备专（兼）职人员负责病案质量管理与连 续改善工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（四）采用国际疾病分
15、类与代码（ICD-10 中医病证分类 与代码（TCD）与手术操作分类（IC D-9-CM 3）对出院病案进 行分类编码，建立科学的病案库管理体系，涉及病案编号及示踪 系统，出院病案信息的查询系统。（五）电子病历管理符合规定规定。电子病历个人信息有严格 的安全保护措施。第四章药事管理一、加强药品管理，有效控制药品质量，保证用药安全。二、执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。三、按照抗菌药物临床应用指导原则等规定，合理使用 药品，并有监督机制。二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织 实行。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育 和师承教育与培训。第三章临床科室建
16、设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设立临床科室， 医院和科室命名规范。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关规定, 加强科室建设与管理。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和 思维，得到患者认同。四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。五、积极采用中医药方法，提高急危重症和疑难复杂疾病中 医药诊疗能力。六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重 症康复训练、指导等服务。七、开展临床途径管理工作，定期对临床途径实行情况进行 分析，不断完善和改善。八、合理配置、应用中医诊疗设备。四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反映。第五章护理质量管理
17、一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。三、根据护理分级（15/丁4 3 1 2 023）的原则和规定，实 行护理措施。四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和 人性化护理服务，优质护理服务贯彻到位。五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行护理质量管理与 监测。第六章一、强化法律法规意识,依法开展执业活动。二、建立健全医院管理制度，合理设立管理组织。三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。四、加强财务与价格管理，规范医院经济运营。五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。六、建立健全行风建设组织体系
18、和工作机制，完善社会评价 指标体系，并实行。第三部分党的建设第一章加强党的领导一、健全并完善党委工作制度，贯彻“一岗双责”规定。二、建立重大事项管理制度，贯彻党务公开。三、坚持党管干部、党管人才的原则。四、加强对统战群团工作的领导，推动精神文明与文化建设。五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。第二章加强基层党的建设一、加强基层党支部建设，认真贯彻“三会一课”制度，完善 工作机制。二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员 素质。第三章反腐倡廉建设一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制
19、约和监督，实行廉洁风险防控。三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和 中成药使用达成规定。第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达成一定数量，专科床位、设备、 人员等达成规定规定。二、制定并实行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药 特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。拟定的优势病种应具 有明显的中医药特色优势。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和 思维，中医优势病种服务量逐年增长。四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充 足运用中医技术方法和现代科学技
20、术，提高急危重症、疑难复杂 疾病的诊疗能力。五、开展中医临床途径管理工作，定期对临床途径实行情况 进行分析，不断完善和改善。六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专 科中药制剂。八、有重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究 工作，并能将成果转化应用于临床。第五章 中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价 和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设立达成医院中药房基本标准。三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调 剂、煎煮符合规定。四、加强中药饮片处
21、方管理，建立中药饮片处方点评制度并 贯彻。五、加强医疗机构中药制剂管理。六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法 和传统中药加工方法，并推广应用。七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章中医护理一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护 理管理岗位职责明确。二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特 色的健康教育和康复指导。四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。五、开展中医护理质量评价，并连续改善。六、积极开展中医护理科研工作。第七章文化建设一、医院重视中医药文化建设。二、医院价值观念体系体现
22、中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特 色的服务文化和管理文化。四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形 象体系建设。第八章 “治未病”服务一、医院为发展治未病服务提供支撑。二、治未病科功能定位准确。三、治未病科基本条件满足业务需求。四、按照规定规范提供治未病服务。五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。第二部分综合服务功能第一章基本规定和医院服务、医院设立、功能和任务（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设立规划规定
23、，保持适度规模，医院编制及实有床位数 均三400张，科室设立、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符 合三级中医医院基本标准。二、医院服务（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务 系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2 02 3年 起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。三、应急管理（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共 卫生事件应急条例等相
24、关法律法规承担传染病的发现、救治、 报告、防止等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结 分析，连续改善传染病管理，无传染病漏报，无管理因素导致传 染病播散。（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预 案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充足发挥 中医药作用的规定，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫 生事件防控工作。（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍, 贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（四）明确医院需要应对的重要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反映能力。（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类
25、人员的应急素 质和医院的整体应急能力。（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后教 育和中医药继续教育、师承教育的规定。（二）独立承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（三）承担医务人员规范化培训和基层中医临床骨干培训任 务。制定相关的制度、培训实行方案，并有具体措施予以保障。（四）开展中医药继续教育和师承教育工作，有规划、实行方 案,提供培训条件及资金支持。五、科研管理（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适 当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临 床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（三）有将研究成果转化实践应用的激
26、励政策，并在提高中 医临床疗效上取得成效。（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范规定开展临床实验。（五）医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和规定。第二章 患者安全一、确立核对制度，辨认患者身份。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、环节。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。四、有临床“危急值”管理制度，妥善解决医疗安全（不良） 事件。五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。第三章甘疗质量甘疗质量管理组织与制度（一）建全医院医疗质量管理责任体系，贯彻医疗质量与安 全的核心制度，院长为医疗质量管理第一负责人，切实履行医疗 质量管理与连续改善的领导和决策职能。（二）合理设立医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等