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1、三级中医院评审标准(2021年)附件1三级中医医院评审标准2021年版第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的详细措施，并根据年度定期评价。三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和赏罚鼓励机制，科室综合考核目的中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。二、有中医药人员队伍建设
2、规划、计划和措施，并认真组织施行。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。第三章临床科室建设一、根据国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。二、根据中医医院（临床科室建设与管理指南）的相关要求，加强科室建设与管理。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。七、开展临床途径管理工作，定期对临床途径施行情况进行分析，不断完善和
3、改良。八、合理配置、应用中医诊疗设备。九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用到达要求。第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科到达一定数量，专科床位、设备、人员等到达规定要求。二、制定并施行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的详细措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法和当代科学技术，提高急危重症、疑难复杂疾病的诊疗能力。五
4、、开展中医临床途径管理工作，定期对临床途径施行情况进行分析，不断完善和改良。六、开展本专科临床经历整理与应用，加强名老中医学术经历继承工作，培养专科学术继承人。七、积极应用专科中医技术和当代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。八、有重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。第五章中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设置到达（医院中药房基本标准）。三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。五、加强医疗机
5、构中药制剂管理。六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广应用。七、临床药师介入中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章中医护理一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。五、开展中医护理质量评价，并持续改良。六、积极开展中医护理科研工作。第七章文化建设一、医院重视中医药文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，构成富含中医药文化
6、特色的服务文化和管理文化。四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章“治未病服务一、医院为发展治未病服务提供支撑。二、治未病科功能定位准确。三、治未病科基本条件知足业务需求。四、根据要求规范提供治未病服务。五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务一坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。二医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均400张，科室设置、每床建筑面积、人员
7、配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。二、医院服务一医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间详细措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。二急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。三维护患者合法权益，加强投诉管理。四为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。五执行（无烟医疗机构标准试行）及（关于2020年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定）。三、应急管理一根据（中华人民共和国传染病防治法）和（突发公共卫惹事件应急条例）等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改良
8、传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。二遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承当突发公共事件的医疗救援和突发公共卫惹事件防控工作。三加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。四明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响能力。五开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。四、临床医学教育一教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后教育和中医药继续教育、师承教育的要求
9、。二独立承当本科及以上医学生临床教学和实习任务。三承当医务人员规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训施行方案，并有详细措施予以保障。四开展中医药继续教育和师承教育工作，有规划、施行方案，提供培训条件及资金支持。五、科研管理一有鼓励医务人员介入科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。二承当各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。三有将研究成果转化实践应用的鼓励政策，并在提高中医临床疗效上获得成效。四依法获得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。五医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。第二章患者安全
10、一、确立查对制度，识别患者身份。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。四、有临床“危急值管理制度，妥善处理医疗安全不良事件。五、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。六、有医院感染风险防备机制，保障患者安全。第三章医疗质量一、医疗质量管理组织与制度一建全医院医疗质量管理责任体系，落实医疗质量与安全的核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改良的领导和决策职能。二合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动经过，为院长决策提供支持。三有医疗质量管理与持续改
11、良方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责施行全面医疗质量与安全管理和持续改良方案，承当指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。四建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。五科室负责人为科室医疗质量与安全第一责任人。科室医疗质量与安全管理小组成员接受医疗质量管理培训，具有相关医疗质量管理技能，开展医疗质量管理工作。二、医疗技术管理一医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法
12、律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。二有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。三制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织施行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。四建立医疗技术管理档案；实行医疗技术分类管理；建立并落实手术分级与准入管理制度。对施行手术、参与、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“受权管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。三、医技科室质量管理一临床检验质量管理1临床检验部门设置、布局、设
13、备设施符合（医疗机构临床实验室管理办法），服务项目知足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。2有实验室安全流程、制度及相应的标准操作流程，遵照施行并记录。3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。6开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对质量控制。二病理质量管理1病理科设置、布局、设备设施符合（病理科建设与管理指南试行）的要求，服务项目知足临床诊疗需要。2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合（病理科建设与管理指南试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照施行并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。