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一票否决乙级病历项目一票否决缺陷内容扣分标 准首页3项未填写为乙级（自然缺项除外）乙级传染病漏报乙级出院诊断未填写乙级入院记录入院记录缺本医疗机构注册的医师签名乙级体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺必要的专科或重点检查乙级病程记录抢救病历无抢救记录乙级无转出、转入记录乙级缺有创诊疗操作记录乙级缺死亡讨论记录乙级影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录乙级择期手术缺术前小结乙级病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级及以上手 术）乙级缺手术安全核查记录乙级出院记录缺出院（死亡）记录乙级辅助检查缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级基本要求缺整页病历记录造成病历不完整乙级知情同意缺手术同意书或有效签名乙级缺麻醉知情同意书或有效签名乙级缺输血同意书或有效签名乙级缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名乙级一票否决丙级病历项目一票否决缺陷内容扣分标准入院记录主要疾病漏诊丙级病程记录缺麻醉记录单丙级缺手术记录丙级基本要求缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）丙级单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级丙级