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1、新型冠状病毒感染诊疗方案 (试行第十版)为进一步做好新型冠状病毒感染(C0VIDJ9)诊疗工作, 我们组织专家在新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九 版)基础上，制定了新型冠状病毒感染诊疗方案(试行 第十版)o一、病原学特点新型冠状病毒(以下简称新冠病毒，SARS-CoV-2 )为0属 冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60140nm,病 毒颗粒中包含4种结构蛋白：刺突蛋白(spike, S)、包膜蛋 白(envelope, E)、膜蛋白(membrane, M)、核壳蛋白 (nucleocapsid, N)。新型冠状病毒基因组为单股正链RNA, 全长约29.9kb,基因组所包含的开放读
2、码框架依次排列为 5，-复制酶(ORFla/ORFlb )-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6- ORF7a- ORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORFW-3zo 核壳蛋白 N包裹着病毒RNA形成病毒颗粒的核心结构核衣壳， 核衣壳再由双层脂膜包裹，双层脂膜上镶嵌有新冠病毒的S、 M、N蛋白。新冠病毒入侵人体呼吸道后，主要依靠其表面 的S蛋白上的受体结合域(RBD )识别宿主细胞受体血管紧 张素转化酶2 ( ACE2 ),并与之结合感染宿主细胞。新冠病 毒在人群中流6 .AST、ALT、CK 明显增高；7 .D .二聚体等凝血功能相关指标明显升高；8 .头颅影像学有脑水
3、肿等改变或胸部影像学显示肺部 病变明显进展；9 .有基础疾病。九、鉴别诊断（-）新冠病毒感染需与其他病毒引起的上呼吸道感染 相鉴别。（二）新冠病毒感染主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道 合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。（三）要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性 肺炎等鉴别。（四）儿童病例出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴 别。十、病例的发现与报告各级各类医疗机构发现新冠病毒感染病例应依法在国 家传染病直报网报告。十一、治疗（一）一般治疗。1 .按呼吸道传染病要求隔离治疗。保证充分能量和营养 摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进 行物理降温、应用解热药物。咳嗽
4、咳痰严重者给予止咳祛痰 药物。2 .对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和 活动后的指氧饱和度等。同时对基础疾病相关指标进行监 测。3 .根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、CRP、 生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血 气分析、胸部影像学等。4 .根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩 给氧和经鼻高流量氧疗。5 .抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤 其是联合使用广谱抗菌药物。6 有基础疾病者给予相应治疗。（二）抗病毒治疗。1 .奈玛特韦片/利托那韦片组合包装。适用人群为发病5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患 者。用法：奈玛
5、特韦300mg与利托那韦100mg同时服用，每 12小时1次，连续服用5天。使用前应详细阅读说明书，不得 与哌替咤、雷诺嗪等高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓 度升高会导致严重和（或）危及生命的不良反应的药物联用。 只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠 期间使用。不建议在哺乳期使用。中度肾功能损伤者应将奈 玛特韦减半服用，重度肝、肾功能损伤者不应使用。2 .阿兹夫定片。用于治疗中型新冠病毒感染的成年患 者。用法：空腹整片吞服，每次5mg,每日1次，疗程至多 不超过14天。使用前应详细阅读说明书，注意与其他药物 的相互作用、不良反应等问题。不建议在妊娠期和哺乳期使 用，中重度肝
6、、肾功能损伤患者慎用。3,莫诺拉韦胶囊。适用人群为发病5天以内的轻、中型 且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。用法：800毫克， 每12小时口服1次，连续服用5天。不建议在妊娠期利哺乳 期使用。4 .单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联 合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和 青少年（1217岁，体重N40kg）患者。用法：二药的剂量分别 为1000 mgo在给药前两种药品分别以100 ml生理盐水稀释 后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/分的速度静脉滴注, 之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床 监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。
7、5 .静注COVID-19人免疫球蛋白。可在病程早期用于有 重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使 用剂量为轻型100mg/kg,中型200mg/kg,重型400mg/kg,静 脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数 不超过5次。6 .康复者恢复期血浆。可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为 200500ml （45ml/kg ）,可根据患者个体情况及病毒载量等 决定是否再次输注。7 .国家药品监督管理局批准的其他抗新冠病毒药物。（三）免疫治疗。1.糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展 迅速、机体炎症反应过度激活状态
8、的重型和危重型病例，酌 情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素，建议地塞米松 5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮 质激素，以减少副作用。2,白细胞介素6（ IL-6）抑制剂：托珠单抗。对于重型、危 重型且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。用法:首次剂 量48mg/kg,推荐剂量400mg,生理盐水稀释至100ml,输注 时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小 时后追加应用1次（剂量同前），累计给药次数最多为2次， 单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动 性感染者禁用。（四）抗凝治疗。用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例
9、， 以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的 低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指 南进行治疗。（五）俯卧位治疗。具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危 重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12 小时。（六）心理干预。患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时 辅以药物治疗。（七）重型、危重型支持治疗。1.治疗原则:在上述治疗的基础上，积极防治并发症， 治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：（1 ）鼻导管或面罩吸氧PaCMFiO?低于300 mmHg的重型病例均应立即给予氧疗。 接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（
10、12小时）密切观察，若 呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（ HFNC）或无创通气（NIV）o（2 ）经鼻高流量氧疗或无创通气PaO/FiO2低于200 mmHg应给予经鼻高流量氧疗（HFNC） 或无创通气（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情 况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧 位治疗时间每天应大于12小时。部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密 切观察患者的症状和体征。若短时间(1-2小时)治疗后病情 无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善， 或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFNC或NIV治疗疗效
11、不佳，应及时进行有创机械通气治疗。(3 )有创机械通气一般情况下，PaCVF。低于150mmHg,特别是吸气努 力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。 但鉴于部分重型、危重型病例低氧血症的临床表现不典型， 不应单纯把PaCVFiO?是否达标作为气管插管和有创机械通 气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进 行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更 大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治 疗手段，应实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼 吸窘迫综合征患者，或有创机械通气BO2高于50%时，可采 用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复
12、实施 肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒感染患者肺可复张性 较差，应避免过高的PEEP导致气压伤。(4)气道管理加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使 用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要 时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频 胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下， 尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。(5)体外膜肺氧合(ECMO)ECMO启动时机：在最优的机械通气条件下(FiO280%, 潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP 5cmH2O,且无禁忌证)， 且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应 尽早考虑评估实
13、施ECMOo PaO2/FiO2 50mmHg 超过 3 小时； PaO2/FiO2 80mmHg 超过 6 小时.；动脉血pH60mmHg超过6小时，且 呼吸频率35次/分；呼吸频率35次/分时，动脉血pH 7.2且平台压 30cmH2Oo符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型病例，应尽早 启动ECMO治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。ECMO模式选择。仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方 式ECMO(VV-ECMO),是最为常用的方式；需呼吸和循环 同时支持则选用静脉-动脉方式ECMO ( VA-ECMO )； VA- ECMO出现头臂部缺氧时可采用静脉-动脉-静脉方式ECMO ( VAV-E
14、CMO )o实施ECMO后，严格实施保护性肺通气策略。 推荐初始设置:潮气量46ml/kg理想体重，平台压 025cmH2。，驱动压 15cmH2O, PEEP515皿旦0,呼吸频率4 10次/分，FiO2 2），每4小时测量并记录 体温。合理、正确使用静脉通路，并保持各类管路通畅， 妥善固定。卧床患者定时变更体位，预防压力性损伤。按护 理规范做好无创机械通气、有创机械通气、人工气道、俯卧 位通气、镇静镇痛、ECMO治疗的护理。特别注意患者口腔 护理和液体出入量管理，有创机械通气患者防止误吸。清 醒患者及时评估心理状况，做好心理护理。十三、医疗机构内感染预防与控制（一）落实门急诊预检分诊制度，
15、做好患者分流。提供 手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，有呼吸道症状的患者 及陪同人员应当佩戴医用外科口罩或医用防护口罩。（二）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值国内外证据显示奥密克戎变异株肺部致病力明显减弱， 临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。我国境 内常规使用的PCR检测方法的诊断准确性未受到影响，但 一些已研发上市的单克隆抗体药物对其中和作用已明显降 低。新冠病毒对紫外线、有机溶剂（乙醛、75%乙醇、过氧 乙酸和氯仿等）以及含氯消毒剂敏感，75%乙醇以及含氯消 毒剂较常用于临床及实验室新冠病毒的灭活，但氯己定不能 有效灭活病毒。二、流行病学特点（一）传染源。传染源主要是
16、新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性， 发病后3天内传染性最强。（二）传播途径。1.经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。2.在相对封闭的环境中经气溶胶传播。3 .接触被病毒污染的物品后也可造成感染。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接种新冠病毒疫苗后可获得一 定的免疫力。老年人及伴有严重基础疾病患者感染后重症率、病死率 高于一般人群，接种疫苗后可降低重症及死亡风险。三、预防班室等区域物体表面的清洁和消毒。（三）医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行 适当的个人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩或医用防护 口罩，并严格执行手卫生。（四）按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行 终末
17、消毒。十四、住院患者的出院标准病情明显好转，生命体征平稳、，体温正常超过24小时， 肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药 物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出 院。（一）新冠病毒疫苗接种。接种新冠病毒疫苗可以减少新冠病毒感染和发病，是降 低重症和死亡发生率的有效手段，符合接种条件者均应接 种。符合加强免疫条件的接种对象，应及时进行加强免疫接 种。（）一般预防措施。保持良好的个人及环境卫生，均衡营养、适量运动、充 足休息，避免过度疲劳。提高健康素养，养成“一米线”、勤 洗手、戴口罩、公筷制等卫生习惯和生活方式，打喷嚏或 咳嗽时应掩住口鼻。保持室内通风良好，做好个人
18、防护。四、临床特点（一）临床表现。潜伏期多为24天。主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低 热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过3天；部分患 者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹 泻、结膜炎等。少数患者病情继续发展，发热持续，并出现 肺炎相关表现。重症患者多在发病57天后出现呼吸困难 和（或）低氧血症。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合 征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障 碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受 累等表现。儿童感染后临床表现与成人相似，高热相对多见；部分 病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表 现为反应
19、差、呼吸急促；少数可出现声音嘶哑等急性喉炎或 喉气管炎表现或喘息、肺部哮鸣音，但极少出现严重呼吸窘 迫；少数出现热性惊厥，极少数患儿可出现脑炎、脑膜炎、 脑病甚至急性坏死性脑病、急性播散性脑脊髓膜炎、吉兰- 巴雷综合征等危及生命的神经系统并发症；也可发生儿童多 系统炎症综合征（MIS.C）,主要表现为发热伴皮疹、非化 脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消 化道症状及惊厥、脑水肿等脑病表现，一旦发生，病情可在 短期内急剧恶化。大多数患者预后良好，病情危重者多见于老年人、有慢 性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群等。（二）实验室检查。1 .一般检查。发病早期外周血白细胞总数
20、正常或减少，可见淋巴细胞 计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红 蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。部分患者C反应蛋白（CRP）和 血沉升高，降钙素原（PCT）正常。重型、危重型病例可见 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。2 .病原学及血清学检查。(1)核酸检测:可采用核酸扩增检测方法检测呼吸道标本 (鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物)或其他标本中的新冠 病毒核酸。荧光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸检 测方法。(2)抗原检测：采用胶体金法和免疫荧光法检测呼吸 道标本中的病毒抗原，检测速度快，其敏感性与感染者病毒 载量呈正相关，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性
21、不能排 除。(3)病毒培养分离：从呼吸道标本、粪便标本等可分 离、培养获得新冠病毒。(4 )血清学检测:新冠病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳 性，发病1周内阳性率均较低。恢复期IgG抗体水平为急性 期4倍或以上升高有回顾性诊断意义。(三)胸部影像学。合并肺炎者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外 带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可 出现肺实变，胸腔积液少见。五、诊断(一)诊断原则。根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析， 作出诊断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。(-)诊断标准。1.具有新冠病毒感染的相关临床表现；2 具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果
22、：(1)新冠病毒核酸检测阳性；(2 )新冠病毒抗原检测阳性；(3)新冠病毒分离、培养阳性；(4 )恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍 或以上升高。六、临床分型(-)轻型。以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发 热等。(-)中型。持续高热 3天或(和)咳嗽、气促等，但呼吸频率(RR)V 30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度93%。影像学可 见特征性新冠病毒感染肺炎表现。(三)重型。成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其 他原因解释：1,出现气促，RRN30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度093%；3 .动脉血氧分压(PaCM /吸氧浓度(FiO2) 5
23、0%o儿童符合下列任何一条：1 .超高热或持续高热超过3天；2出现气促（V2月龄，RR次0次/分；212月龄，RR50 次/分；15岁，RRN40次/分；5岁，RR30W 分），除外发热和哭闹的影响；3 .静息状态下，吸空气时指氧饱和度493%；4 .出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；5 ,出现意识障碍或惊厥；6 .拒食或喂养困难，有脱水征。（四）危重型。符合以下情况之一者：1 .出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2 .出现休克；3 .合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。七、重型/危重型高危人群（一）大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；（二）有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、 糖
24、尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固 醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；（四）肥胖（体质指数之30）；（五）晚期妊娠和围产期女性；（六）重度吸烟者。八、重型/危重型早期预警指标（一）成人。有以下指标变化应警惕病情恶化：1 .低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；2 .组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化或乳 酸进行性升高；3 .外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细 胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；4 .D.二聚体等凝血功能相关指标明显升高；5 .胸部影像学显示肺部病变明显进展。（二）儿童。1 .呼吸频率增快；2 .精神反应差、嗜睡、惊厥；3 .外周血淋巴细胞计数降低和（或）血小板减少；4.低（高）血糖和（或）乳酸升高；5.PCT、CRP、铁蛋白等炎症因子明显升高；