内科医师晋升高级职称病例分析专题报告3篇汇编.docx

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1、内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业 技术职务：年 月日1 /13(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000ml,以免发 生复张性肺水肿.一般23次/周。(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松1530mg /日，23次口服。结核性腹膜炎病史1 .病史摘要：马XX,女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹 痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出 汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较 差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周， 病症无明显改善，且间断出

2、现发热，体温波动在“37.CTC38.(rC” 之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前 腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰 正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻 约3kg。既往体健。2 .病史分析：(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及 夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。从病症大致可鉴别病因： 逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低 热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能; 低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔 转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强

3、烈 提示结核性腹膜炎可能。(2)病史特点：青年女性。不明原因低烧，伴有夜间盗 汗、乏力。抗生素治疗效果不明显。腹胀逐渐加重，B超提 示腹腔有包裹性积液。体格检查10/131 .结果：T 37. 6, P 96 次/分，R 20 次/分，Bp 100 / 70mmHgo发育正常，营养中等，自动体位.神志清楚、查体合作；睑 结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称， 叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大， 心率96次/分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张， 腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块, 肝脾肋下未触及，腹水征(+),肠鸣音正常

4、；双下肢无浮肿。2 .体检分析：(1)查体特点：睑结膜轻度苍白；右下肺呼吸音稍低， 提示胸腔积液可能。腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+),腹 水征(+),提示结核性腹膜炎可能。(2)该患者有特异性阳性体征，强烈提示结核性腹膜炎的诊 断。但需除外肝硬化、结缔组织病及肿瘤。辅助检查1 .结果：(1)心电图：窦性心律，正常心电图。(2)实验室检查：血常规:WBC 8. 0X10VL.N 0. 63、L 0. 37, Hb 100g/L,血沉40mm/h；尿常规正常；大便常规正常；PPD 试验(+);乙肝五项及丙肝抗体均(-);自身抗体系列(-)；腹 水检查：草黄色混浊液体，蛋白定性试验(+ ) ,

5、WBC 360X109 /L、N 0.84、L 0. 16,杭酸染色阴性，抗结核抗体阴性，未找 到肿瘤细胞和狼疮细胞；肿瘤标志物CA-125为265mg/L；肝功 能、凝血系列、血脂、血糖指标均正常。(3)胸部X线片：右侧胸膜肥厚并少量积液。(4)腹部B超：肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常， 无血管畸形。子宫及双侧附件无异常发现。腹水中量，为包裹性 积液，有分隔及纤维条索。2 .辅助检查分析：11 /13(1)该患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五项 及丙肝抗体均为(-),腹水为渗出液，B超未发现肝、胆、脾、 胰异常，可排除肝硬化失代偿期。(2)自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细

6、胞，可排除结缔组 织病。(3)B超示肝、胆、胰、脾、子宫及双侧附件无异常；腹水 未找到肿瘤细胞，尽管肿瘤标志物CAT25增高达265mg/L,可 基本排除恶性肿瘤并腹腔转移。(4)轻度贫血，血沉40mm/h, PPD试验(+),腹水为草黄色 混浊液体，蛋白定性试验(+ ) , WBC 360X 109 / L、N 0. 84、L 0. 16, 腹部B超示肝、胆、胰、脾无异常，腹水中量，有分隔，有纤维 条索，强烈提示结核性腹膜炎。腹水中白细胞增高以中性粒细胞 为主，可能合并细菌感染。诊断与鉴别诊断1 .诊断：结核性腹膜炎2 .诊断依据：(1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消 瘦，

7、抗生素治疗效果不明显。(2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部触 诊有柔韧感，左下腹部压痛(+),腹水征(+)。(3)血 Hb 100g/L,血沉 40mm/h, PPD 试验(+),肿瘤标 志物 CA-125 265mg/Lo(4)腹水为草黄色混浊液体，蛋白定性试验阳性，WBC 360 X109/L. N 0.84、L 0. 16。(5)右侧胸膜肥厚并少量积液。(6)腹部B超提示肝、胆、脾、胰无异常发现，肝血流正常， 无血管畸形；子宫及双侧附件无异常发现；腹水中量，为包裹性 积液，有分隔及纤维条索。3 .鉴别诊断：12/ 13(1)肝硬化腹水：尽管有腹胀且逐渐加重，但该患者年轻，

8、 病史较短，无恶心、呕吐及厌油等消化道病症；B超示肝、胆、 胰、脾正常，腹腔包裹性积液；乙肝五项及丙肝抗体均为(-)； 肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水为渗出液；可排除此 诊断。(2)结缔组织病：尽管该患者为年轻女性，有发热、贫血、 腹水，但无面部蝶形红斑及皮疹，无四肢关节疼痛，无胸闷、心 慌及气短，自身抗体系列(-)，腹水未找到狼疮细胞，可排除。(3)癌性腹水：尽管该患者有腹胀并逐渐加重，且CAT25增 高，有肿瘤(特别是妇科肿瘤)腹腔转移可能，但一般情况好，腹 水未找到癌细胞，B超示肝、胆、胰、脾及子宫附件均正常，可排 除。(4)缩窄性心包炎：该患者无胸闷不适等病症，腹水为渗出 液，

9、查体心界不大，心音正常，心律整齐，B超示肝、胆、胰、 脾无异常，可排除。治疗治疗原那么：(1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原 那么。(2)放腹水并腹腔内给药。(3)对症治疗。(4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠 穿孔、化脓性腹膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛 腹腔活动性结核者为手术禁忌。13/ 13劳力性心绞痛一、病史1 .病史摘要：陈某，男，66岁。主诉：反复劳力性心前区疼痛2年，频 发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上 肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解, 每个月发作12次。近2个月在用力

10、、情绪激动时反复发作心 前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力， 同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失, 经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片” 35分钟后心前 区疼痛方可缓解，每个月发作56次。原发性高血压病史10年， 血压控制不详；嗜烟(20支/天，30年)，饮少量酒。2 .病史分析：(1)胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、 持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛 的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心 肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、 急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症

11、等所致。(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或 情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性 心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾 位加剧那么多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合2/13 并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在 进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。(3)病史特点：男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。 用力和情绪激动时出现胸痛。胸痛特点为持续性心前区闷痛, 向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。 三、体格检查1 .结果：T 36. 6, P 70 次/分，R 18 次/分，Bp 1

12、65 / 97mmHgo一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作； 眼睑无苍白，口唇无发缙；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏 动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰， 无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次/分，心音有力，律齐， 各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常； 神经系统检查无异常。2 .体检分析：(1)查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型 的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于 血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉 夹层的可能性不大。肺部无阳性发现

13、，无呼吸节律的改变，胸廓 压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳 性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。四、辅助检查3/131 .结果：(1)心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05 0. 075mv, T 波低平。(2)实验室检查:血常规：Hb 120g/L, WBC 5.2X109/L, Pit 255 X109 /Lo尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常。生化: 尿素氮 5. Immol / L,肌酎 115 u mol / L；空腹血糖 4. 98mmol / L； 总胆固醇5.95mmol/L、甘油三酯2.17mmol / L ；磷酸激酸酶同 XW

14、(CK-MB)13U/L,肌钙蛋白 I(cTnI)0. Olng/L。(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部 及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。(5)运动平板：运动试验阳性，运动中V4V6导联ST段压 低 0. 20. 4mvo2 .辅助检查分析：(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱 正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发现肺部和 胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现 左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心 肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，

15、根据 病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典 型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅 助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊4/13 断的直接证据。五、诊断与鉴别诊断1 .诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大窦性心律心功能H级(2)高血压2级，极高危组2 .诊断依据：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多 发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前 较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，速效救心 丸、消心痛有效

16、，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低大于0. 05mV, T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性改变。3 .鉴别诊断：(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电 图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急 性心肌梗死的诊断。(2)急性肺栓塞：常有长期卧床史或下肢手术史，胸痛发作 时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的 SIQIIITIII改变，扩血管剂治疗一般无效，而且本病例胸部x 线检查未发现异常，可排除此诊断。(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛 表现为剧烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双

17、侧肢体血5/13 压的差异，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸 痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动 脉夹层瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线 和超声心动图检查结果提示急性心包炎，本病例可排除。(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有 烧灼感和反酸，局部患者有吞咽困难，运动试验和心电图没有阳 性表现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞 痛的诊断。六、治疗1 .治疗原那么：改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和 开展；控制高血压。2 .治疗方案：(1)发作时：休息；药物治疗(硝酸甘油、硝酸异山梨 酯)。(

18、2)缓解期：抗凝，控制血压，降低血脂，改善饮食、控制 糖尿病，适当锻炼、健康教育。结核性胸膜炎病史1 .病史摘要:6/13马XX,男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸 困难1周。患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发 性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等病症。自服 “感冒药”及止咳药后效果不佳周前渐感气短，活动后加重， 感全身乏力，发热、体温波动于“37.637.9。(2，无畏寒、寒 战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。2 .病史分析：(1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难 和低热。(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统病症之一。患者主 要为干

19、咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。(3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源 性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。(4)综合上述分析，要考虑有以下疾病的可能性：各种原因 引起的胸腔积液、肺结核等。(5)病史特点：青年男性，既往体健。胸痛、咳嗽3周， 伴低热、呼吸困难1周。咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进 性开展。伴全身乏力和发热。体格检查1 .结果：T 37. 9, P92 次/分，R 20 次/分，Bp 120 / 80mHgo一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、 查体合作；全身皮肤、黏膜无发细、无黄染及出血点；浅表淋巴 结未触及肿大；胸部对称

20、，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语 颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清 音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少 许湿啰音；心界无扩大，心率92次/分，律齐，心音正常，各 瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。2 .体检分析:7/13(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现 有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸 膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断， 同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。辅助检查1 .结果：(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。(2)

21、血沉 97mm / h。(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳 性，比重大于L于8,细胞总数700X1()6/l、n 0. 20. L 0.80。(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g/L,葡萄糖56mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)245U / L,腺甘酸环化酶(ADA)201U /Lo(5)胸腔积液CEA小于10ug/Lo(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。(7)PPD试验呈阳性。(8)痰结核菌检查三次均为阴性。(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。2 .辅助检查分析：(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积 液.其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。(

22、2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主, ADA大于100U/I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核 性胸膜炎。(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸 膜炎的改变。(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患 者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。8/13(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗屡次均 为阴性。(6)对于诊断不明的胸膜疾病.胸膜活检是明确诊断的最正确 方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行屡次胸膜活检，以 提高阳性串。诊断和鉴别诊断1 .诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎2 .诊断依据：(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、

23、呼吸困难1周。(2)查体示右侧胸腔积液。(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。(4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。(5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。3 .鉴别诊断：(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎 的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞 数明显增高，中性粒细胞90%以上，胸腔积液涂片或细菌培养 有致病菌生长可确诊。(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔 积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶500U/L、CEA 明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸 腔积液最常见和特异性很强的检查.胸膜活检和胸腔镜检查也可 以获得病理学诊断。治疗1 .治疗原那么：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。2 .治疗方案：(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般23 个月后恢复工作。(2)抗结核化疗：同前一病例。9/13