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1、附件5表5.1上海市职业病动W(尘肺痛例专用)身份证号碌口口口口口口 姓名：性别：出生年月：户口所在地: 在沪住址：联系 ：手机: 发病单位：工作场所名称：厂址：区 : 联系人：联系 ：经济类型：所属行业：企业规模：大口中小微口不详口 检出时工种：发病年龄：岁开始接尘日期：年月日实际接尘工龄：年月诊断病名:诊断I期:年月日合并症:有口无口具体病名:确诊医院:诊断II期:年月日合并症:有口无口具体病名:确诊医院:诊所HI期:年月日合并症:有口无口具体病名:确诊医院:既往慢性阻塞肺疾病(COPD)：有口无口诊断日期:年月日生存状况：存活口死亡口死亡日期：年月日 死亡年龄：岁 宜接死因:伤残等级：1
2、,级2.未定级口当时处理：1.调高口同位 2.未调离口其他职业病：有口无口名称：诊断日期：年月日琬诊医院：吸烟史：1.从不吸烟口 2.吸他支/日；烟龄年3.是否戒姻否口是口戒烟一年饮酒史：是口否口供酒 两/日年保障情况当前是否享受工伤保验：是口否口 享受工伤保险日期：年月日用人单位5付：是口否口是否享受基本医保：是口否口其他保障：是口否口具体保障类型：个人职业史起迄日期单位名称工种接触危害因 素名称接触工的防护情况工程防护情况个人防护情况职业病访视记录一览表访视 日期访视方式1. 2.面 对面3.其他访视机构病情动态工作动态执行医 嘱情况定期 复查住院或 疗养目前主诉归目前工种是否接 做危害
3、因素日期休息 离面康复记录首次康复前指标记录：血氧饱和度：日常生活能力评分：心理量表测量:年份首次康复日期末次康复日期康茨方式康复次数每次康复平均持 块时间（小时/次）康复指标血氧饱和 度日常生活能力评分心理量表测量访视记录（并发症及其他疾病发病情况）访视 日期患病情况病情转归死亡 日期疾病病名主要病症诊断 日期确谬医院执行医黑 情况定期复查住院或 疗养转归并发症及其他疾患指肺结核、恶性肿瘤以及呼吸、心脑、肝、肾、血液等系统疾病 / 变更登记变更日期厂名/地址 居住地址 邮政编码失访：是口 否口 失访日期:失访：是口 否口 失访日期:年 月 日，失访原因：死亡口回原籍口迁往外地口其他口单位负责
4、人:填报人:联系 :上报日期：年 月日表5. 2职业病动态访视卡身份证号码: 口姓名：性别：出生年月：户口所在地在沪住址：联系 ：手机：发病单位：工作场所名称：厂址：联系人： ： ：经济类型：所属行业：企业规模：大中小口微型口不详口检出时工种：发病年龄：岁 专业工龄：年月职业病诊断病名：诊断日期：年月日确诊医院：伤残等级：当时处理：调离口岗位未调离口其他职业病：有口无口名称：诊断日期：年月日确诊医院：吸烟史：1.从不吸烟口 2.吸烟支/FI;烟龄一年3.是否戒烟 否口 是戒烟年饮酒史：是口否口饮酒两/日年保障情况当前是否享受工伤保险：是口否口 享受工伤保险日期：年 月日用人单位赔付：是口否口是
5、否享受基本医保：是口否口其他保障：是口否口具体保障类型：个人职业史起迄日期单位名称工种接触危害因素名称接触工龄防护情况工程防护情况个人防护情况职业病访视记录一览表访 视 日 期访视方式1. 2.面对面3.其他访视机构病情动态工作动态执 行 医 嘱情 况定期查住 院 或 疗 养目前主诉转归目前工种是否接触危害因素起始日期休息离岗访视记录（并发症及其他疾病发病情况）访视日期患病情况病情转归死亡日期疾病病名主要病症诊断日期确诊医院执行医嘱情况定期复查住院或 疗养转归并发症及其他疾病指肺结核、恶性肿瘤以及呼吸、心脑、肝、肾、血液等系统疾病 / 变更登记变更日期厂名/地址 居住地址 邮政编码失访：是否失访日期：年 月 日，失访原因：死亡口回原籍口迁往外地口其他口单位负责人：填报人：联系 ：上报日期：年 月 日