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1、2022人体小肠液移植和小肠液胶囊制备体系的建立与临床应用(全文)摘要目的 探索建立标准化人体小肠液移植(HIFT )及HIFT胶囊的制备体系, 并分析其初步应用于孤独症谱系障碍的治疗效果。方法 收集2021年1月至3月于上海市第十人民医院招募的HIFT标准 供体3人、孤独症谱系障碍患者亲体供体8人的临床资料。通过制定严格 的供体筛选与管理标准，运用床旁经鼻空肠管置管术，将导管头端置入空 肠远端，导管连接口处接改良一次性无菌负压收集装置行持续负压引流收 集人体小肠液。再分别通过过滤、添加10%甘油保护剂及冻干等方法制成 冻干粉HIFT胶囊。本中心初步拟定要求：移植以活菌量作为治疗剂量标 准,H
2、IFT每次移植的菌液活菌量需25.0x108个/ml且活菌比例283% , 菌粉活菌量需22.0x106个/g且活菌比例281 %。观察供体基本情况、供 体中菌液及菌粉中菌落总数，并初步分析上述供体制备而成的HIFT胶囊 联合标准FMT胶囊治疗(即全肠道菌群移植)治疗孤独症谱系障碍研究(临床试验注册号：ChiCTR2100043929 1结果 标准供体及亲体供体均符合供体筛选标准，所制菌液及菌粉符合治 疗标准。与亲体供体比较，标准供体的菌粉菌落总数更多(7.471.52 ) x106 个/g 比(5.031.38 ) x106/g , t=11.331 , P=0.031 I Chao 疗，若
3、有怀疑肠源性感染者，应留取血培养检测、给予静脉抗感染或选择 性肠道祛污等治疗，同时检测患者粪便致病菌、追溯供体菌液和（或）菌 粉的检测。三、WIMT的临床治疗WIMT为FMT胶囊和HIFT胶囊共同口服。FMT胶囊采用FMT标准化方 法学制备,参考文献16四、WIMT的临床应用本团队将WIMT应用于治疗孤独症谱系障碍患者中。根据上述供体采集标 准，收集自2021年13月于上海市第十人民医院招募的孤独症HIFT标 准供体3人、亲体供体8人资料，采用本中心人体小肠液制备方法，制备 HIFT胶囊。本研究经单位伦理委员会审批（审批号： SHSY-IEC-4.1/21-18/02X与亲体供体上戢，标准供体
4、的年龄更小、体质指数更低、菌粉菌落总数更 多、Chao指数更高、Shannon指数更高，差异均具有统计学意义（均 P0.05111例患儿初步治疗结果显示，8例完成2个疗程WIMT治疗和2个月随访，2例脱落，1例因过敏反应中途退出。经WIMT治疗1、2、3、4个 月后,孤独症行为量表(autism behavior checklist , ABC ) 17评分 (F=12.561 , P=0.001 )及儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale , CARS ) 18评分(F=6.556 , P=0.016 )均有改善,差异 均有统计学意义，见图3。11例中
5、出现过敏反应1例，兴奋3例，均自行 好转，无严重不良反应发生。五、讨论HIFT是一种为重建或巩固人体小肠菌群结构的全新的肠道微生态治疗概 念及技术。HIFT以FMT为基础，为小肠相关疾病及脑-肠轴相关疾病治 疗提供新的治疗思路。考虑到FMT建立之初，各医疗或商业机构均有各 自的制备和治疗体系，而人体小肠液的收集和制备对于供体的要求更高, 为确保HIFT的安全性，本中心倡导HIFT自探索之初就以高标准要求进行 相关研究。尤其是在一些特殊疾病的治疗上，必须先经过所在机构的伦理 委员会审议通过后才能开展相关研究。HIFT在证明其作用之前更重要的是 先证明其安全性。如本文初步结果所示，HIFT联合FM
6、T对ASD有潜在 治疗价值，对ABC及CARS等评分有改善作用。限于样本量较少,此项 结果以初步整体疗效结果进行统计分析，未进一步细分标准供体与亲体供 体治疗结果的差异情况。但总体而言，本中心采用的标准供体及亲体供体 均达到治疗要求的菌群含量及活菌比例，并且相关数据结果表明标准供体 菌粉具有更高的菌群含量、丰度及多样性，可能更符合治疗需要。然而, HIFT标准供体招募较为困难，亲体供体仍然是目前主要招募对象，因而对 亲体供体的筛选必须严格把控。HIFT目前还有许多问题亟待解决。正如同FMT一样，HIFT微生态治疗机制、人体小肠液及菌群所产生的代谢产物的作用通路和治疗I巴点目前尚不 清楚，更无法
7、解释脑-肠轴的作用机理。肠道菌群本身也仍然是个庞大的 未知体，还有大量细菌未被命名、功能未被明确。尽管如此，FMT依然证 明了其在rCDI等疾病中治疗的地位。HIFT则可能在小肠疾病和脑-肠 轴相关疾病中具有重要作用。众所周知，小肠的长度及功能远比结直肠重 要得多，但其中小肠菌群扮演的角色不太清楚。过去认为上消化道内由于 存在胃酸、胆汁酸、免疫球蛋白IgA等杀菌抑菌物质13,导致菌群含量 极少不足105个/ml远少于结肠菌群1091012个/ml的含量口920。而本研究中,人体小肠液提取得到的菌群数均高于5.0x108个/ml ,远高 于既往文献报道。这可能与菌群检测技术的革新以及目前有大量新
8、菌群被 发现有关10。加上大量未知的菌群，单位体积人体小肠液可能具有更多 的功能菌株。此外，相比FMT技术越发成熟，HIFT的方法及人体小肠液的制备也需要 优化。由于伦理及创伤等问题，人体小肠液的获取起步较晚，主要为20 世纪以后开展的。为了在健康人体中实现微创或无创人体小肠液活检，目 前方法主要包括胃镜、胶囊内镜以及鼻肠管等13,21-22。胃镜下取人体 小肠液时由于受试者本身处于空腹状态，消化液分泌量较少，取液难度较 大，且容易因置入深度有限而受限。因此胃镜总体更适合用于人体小肠液 活检分析23。同样地，胶囊内镜也是如此。从1957年Crosby发明了 小肠活检胶囊内镜24,到2000年商
9、用胶囊内镜的普及25,新一代胶 囊内镜能通过负压系统收集人体小肠液，但每次仅可取到0.20.4 ml ,无 法满足治疗需要，且成本较高22。鼻肠管大约于2005年被应用于人体 小肠液研究，当时主要是通过双腔管分别置于胃和十二指肠或十二指肠和 近端空肠，用于研究人体小肠液的理化性质和药物在上消化道内溶解的情 况26。由于不同研究所采用的人群、空腹状态以及药物等情况均不同， 所得酸碱度、胆汁酸盐、磷脂等结果均有一定差异口3。本中心通过改良 的鼻空肠螺旋管能床旁盲置入中段空肠，该段空肠受食物的影响较小、菌 群含量相对丰富、消化酶损失较少，能做到长期、反复引流人体小肠液, 总体收集效率较高，且无创、简
10、便。但是这些方法还有改进空间，如何进 一步提高采集效率，或是加强对消化酶等活性物质的保存及减少冻干过程 中的损失，还有待思考。在安全性方面，本研究前期结果显示，未发现严重不良反应发生。而在既 往的临床工作中，相类似的治疗主要是部分肠外屡患者需要用到的肠液回 输治疗口 5。这是一种将引流出的人体小肠液经简单处理后回输到患者消 化道内的治疗方法。它可以保持胃肠道的相对连续性和完整性，促进患者 对肠内营养物质的消化吸收，刺激消化道激素分泌，保护胃肠道的正常菌 箭口免疫系统，维持胃肠道的正常结构和肠黏膜屏障及生理功能、减少细 菌移位27。人体的人体小肠液中大量的消化酶可以帮助分解、吸收食物 营养。胆汁
11、酸盐促进肝肠循环，且对肠道细菌有抑制作用，外源性给予肝 硬化小鼠补充结合型胆汁酸可减少小鼠肠道内细菌易位28。因此，自体 或异体肠液回输方法安全性较高，在危重症患者治疗中起到极为重要的作 用，效果甚至优于单纯肠内营养治疗27,29。此外,本研究中异体及亲体的HIFT耐受性均较好，两者均可尝试运用于临床。未来，本中心也将进 一步开展高质量的临床研究以验证HIFT的安全性和有效性。本研究根据FMT标准化方法学为基础，结合本中心临床技术和特色，制 定出相应高标准的HIFT标准化方法学和HIFT胶囊制备体系，以确保其安 全性。同时通过初步开展HIFT联合FMT治疗ASD的临床研究,探索全 新的诊疗方案
12、，为微生态治疗提供一项革新疗法。指数更高(205.46.8 tB 194.27.2 , t= 10,415 , P=0.001 Shannon 指数更高(3.250.14 比 2.720.27 , t=19.465 , P=0.001 )，差异均具 有统计学意义(均P0.05 I有8例患者接受全肠道菌群移植治疗,初步 统计结果显示，该疗法可改善孤独症谱系障碍患者症状，治疗后1、2、3、 4个月时，孤独症行为评分及儿童孤独症评分均下降，差异均有统计学意 义(均P3.0x108个/ml ,结合提取的人体小肠液中平均活菌量及FMT标准活 菌治疗剂量与疗程，本中心初步拟定了如下要求：(1 )移植以活菌
13、量作为 治疗剂量标准，HIFT每次移植的菌液活菌量需25.0x 108个/ml且活菌比 例之83% ,菌粉活菌量需之2.0x106个/g且活菌比例281 % ;(2)成人每 次移植人体小肠液量为50 ml ,儿童每次剂量为1 ml/kg ;(3) HIFT治疗 疗程和重复治疗周期标准与FMT 一致，为每天1次，连续6 d为1个标 准疗程，每个疗程间隔3周，至少连续治疗2个疗程。为减轻可能存在的 相互影响，使用菌液时先行FMT后行HIFT治疗，而使用胶囊时可不分先 后，两者之间需间隔30 min以上。(三)不良反应处理原则参考与FMT相关的不良反应预防和处理原则。FMT的不良反应发生率 1% ,
14、可能出现肠道不耐受症状如恶心、呕吐、腹胀和腹泻，过敏和发热 等症状，大多为轻到中度不良反应，多为自限性，根据以上内容制定HIFT 预防与处理流程与方法：(1 )建立不良反应上报制度；(2)严格把握适应 证及禁忌证标准，HIFT治疗前评估并发症风险；(3 )轻度症状观察处理： 给予轻度头晕、恶心或胃肠道不适者持续观察临床症状；(4)中度症状对 症处理：给予腹泻者口服止泻剂，发热者口服非苗体类解热药，腹痛者肌 注山食若碱，恶心呕吐者肌注甲氧氯普胺等治疗,不能缓解者暂停HIFT 治疗；(5 )重度症状紧急处理：终止HIFT治疗，急查血常规、血生化等 检测，给予患者补液、抑制消化液分泌、维持内稳态及前述对症支持等治