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1、湖南省鑫聚顺隆机械有限公司“729” 物体打击事故调查报告2021年7月29日17时20分许，湖南省鑫聚顺隆机械 有限公司在进行抛丸机喷砂清理作业时，发生一起物体打击 事故，造成1人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报 告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府 批准，于2021年8月3日组成由市应急管理局牵头，市公 安局、市总工会、经开区应急管理局为成员单位的事故调查 组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和 综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和 责任，提出了对责任者和责
2、任单位的处理意见，并针对事故 原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湖南省鑫聚顺隆机械有限公司“729”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过2021年7月29日16时许，湖南省鑫聚顺隆机械有限公 司（以下简称“鑫聚顺隆公司”）车间经理曾某三操作行车 将多个水泵焊接底座（以下简称“底座”）吊运至抛丸机滚 筒左右两侧的两根工字钢上。其中，第一个底座（靠近抛丸 室内侧）只有四分之三左右的底部面积与工字钢接触。同时, 辅助工张某（男，湖南宁乡人，殁年22岁）配合曾某三进 行底座装卸之后，开始对底座进行洗油作业，完成洗油工序 后张某开
3、始启动抛丸机进行抛丸作业，曾某三随即离开抛丸 作业现场。当日17时许，张某完成抛丸作业后，独自在抛 丸室内将工字钢退至钢砂回收料斗附近并进行清砂作业。当 日17时20分许，机械维修工李某湘发现抛丸机吸尘器未关 便上前查看，发现张某趴在钢砂回收料斗内已失去意识，背 部被原摆放在工字钢上的第一个底座（重约1060kg）压住。（二）应急救援及善后处置情况李某湘马上向曾某三报告事故情况，曾某三立即赶至事 故现场，曾某三、李某湘和闻讯赶来的油漆工吴某祥等人一 起用手抬底座，但未抬动。曾某三随即安排吴某祥等人操作 行车并使用起重吊带将侧翻的底座拉起后，将张某抬至抛丸 室侧门口。同时，曾某三电话通知人事专干
4、曾某拨打120, 曾某于当日17时26分许拨打了 120急救电话。在等待救护 车的同时，曾某三、李某湘、吴某祥等人对张某采取了心肺 复苏、人工呼吸急救措施。湘潭市中心医院120救护车于当 日17时41分许到达现场，救护人员对张某进行紧急救治后当场宣布其死亡。事故发生后，鑫聚顺隆公司立即通知张某家属，积极进 行了善后协商，于2021年7月30日签订了死亡赔偿协议 书，至此事故善后工作结束。（三）事故报告情况2021年7月29日17时30分许，曾某三电话向鑫聚顺 隆公司总经理袁某报告了事故情况。当日18时49分许，曾 某三拨打了 110报警电话，市公安局九华分局和平派出所民 警立即赶赴现场开展调查
5、处置工作。当日18时54分许，市 应急指挥中心接到了 H0转来的事故情况通报，并立即调度 经开区应急管理局、市应急管理局调查评估和统计科赴事故 现场开展调查取证工作。二、事故原因分析（一）直接原因违章作业。张某违反本公司湖南省鑫聚顺隆机械有限 公司涂装车间作业指导书（喷砂作业）规定，独自在抛丸 室内对底座进行清理作业，对本岗位的安全风险辨识不到位, 在作业光线昏暗且底座摆放接触面不足的情况下，与底座先 后跌入钢砂收集斗内，并被倾覆的底座打击身亡。（二）间接原因1 .鑫聚顺隆公司安全生产主体责任落实不到位。一是安 全生产责任落实不到位。鑫聚顺隆公司未制定本单位安全生 产责任制、生产安全事故隐患排
6、查治理制度等；二是安全教 育培训不落实。鑫聚顺隆公司未建立安全生产教育和培训档 案，未如实记录从业人员的安全生产教育培训情况，未保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规 章制度和安全操作规程，掌握各自岗位的安全操作技能；三 是鑫聚顺隆公司现场生产安全事故隐患排查治理不到位。鑫 聚顺隆公司未对车间作业环境组织开展安全风险辨识，未落 实生产安全事故隐患排查工作，并及时发现并消除底座摆放 不规范的事故隐患。四是现场安全检查不到位。安全管理人 员未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常 性检查，未及时发现并制止作业人员违反操作规程的安全问 题。2 .湖南厚德科技有限公司安全
7、生产管理责任落实不到 位。湖南厚德科技有限公司作为生产经营场所的出租方，未 严格按照中华人民共和国安全生产法和厂房（设备） 场地租赁合同协议书要求，将生产经营场所、设备发包或 出租给不具备安全生产条件的企业，未对鑫聚顺隆公司的安 全生产工作统一协调、管理，未对鑫聚顺隆公司定期开展检 查并及时发现安全问题，消除事故隐患。三、责任认定和处理建议（一）依法不再追究责任人员张某，男，鑫聚顺隆公司辅助工。违反了本单位制定的 涂装车间作业指导书规定，独自进入抛丸室内对底座进 行清理作业，对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡， 依法不再追究责任。（二）建议追究责任的人员1 .曾某三，男，鑫聚顺隆公司车间经
8、理，主要负责鑫聚 顺隆公司日常安全生产及车间管理工作。未认真组织落实本 单位制定的员工培训管理办法，未如实记录安全生产教 育和培训情况；未组织开展生产安全事故隐患排查治理工作; 未及时制止和纠正作业人员违反操作规程的行为。对该起事 故应负重要领导责任，建议鑫聚顺隆公司按照公司有关规定 进行处理。（三）建议依法给予行政处罚的单位和个人2 .鑫聚顺隆公司未制定安全生产责任制、生产安全事故 隐患排查治理制度等；未保证从业人员具备必要的安全生产 知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握 各自岗位的安全操作技能；未开展生产安全事故隐患排查治 理工作并及时发现并消除事故隐患；未根据本单位生产经
9、营 特点开展经常性安全检查，未及时发现并制止作业人员违反 操作规程的安全问题。其行为违反了中华人民共和国安全 生产法第四条、第二十五条、第三十八条、第四十三条之 规定，系该起事故的责任单位，建议由湘潭市应急管理局根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条对其进行行 政处罚。3 .湖南厚德科技有限公司未严格按照中华人民共和国 安全生产法和厂房（设备）场地租赁合同协议书要求， 将生产经营场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件的 企业，未对鑫聚顺隆公司的安全生产工作统一协调、管理, 未对鑫聚顺隆公司定期开展检查，未及时发现安全问题并消 除事故隐患，其行为违反了中华人民共和国安全生产法 第四十六条之规
10、定，建议由湘潭市应急管理局根据中华人 民共和国安全生产法第一百条第二款对其进行行政处罚。4 .袁某，男，鑫聚顺隆公司总经理，系该企业实际控制 人，负责公司日常全面工作。未建立本单位安全生产责任制、 未组织制定本单位的生产安全事故隐患排查治理制度、未督 促检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐 患。其行为违反中华人民共和国安全生产法第十八条之 规定，对该起事故负主要负责人责任，建议由湘潭市应急管 理局根据中华人民共和国安全生产法第九十二条对其进 行行政处罚。四、事故防范和整改措施建议L鑫聚顺隆公司要全面吸取事故教训，认真履行安全生 产主体责任，防止类似事故。一是依法设置安全生产管理机
11、构或配备安全管理人员。要切实发挥好主要负责人安全生产 第一责任人责任和安全管理人员职责，并按照“一岗双责” 的原则，明确各部门、各岗位安全生产责任范围，建立全员 安全生产责任落实考核机制，确保企业安全生产主体责任落 实到位。二是建立健全安全生产规章制度。要不断完善安全 生产管理体系建设，认真组织制定安全生产隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并将 事故隐患排查治理情况如实记录，向从业人员通报。同时， 要不断完善各岗位安全生产操作规程，认真组织从业人员开 展安全培训教育并如实进行记录，建立好员工安全生产教育 和培训档案。三是加强生产作业现场安全管理。严格按照本 单位制
12、定的安全生产规章制度和安全操作规程，开展安全风 险辨识，加大安全巡查力度，及时发现和制止从业人员“三 违”行为，严格落实奖惩措施，切实将事故遏制在萌芽状态。2 .湖南厚德科技有限公司要对鑫聚顺隆公司的安全生 产工作加强统一协调、管理。要严格按照租赁合同中双方约 定的安全生产管理职责，履行好对鑫聚顺隆公司安全生产工 作的检查督促职能，定期进行安全检查，督促鑫聚顺隆公司 严格落实安全生产主体责任，防止类似事故。3 .经开区管委会要切实履行属地监管职责。一是要督促 经开区产业局与应急、建设、消防、环保等部门对接，及时 掌握园区新增加的企业情况；二是要加强直管企业准入审核。 对于新入园企业，应严格准入审核，将安全生产条件作为企 业入园的必要条件，具备相关法律法规规定的安全生产条件 的企业才允许进入园区开展生产经营活动。三是要指导并督 促新入园企业建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制 度，改善安全生产条件，提高安全生产水平。