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柱模及墙模拆除作业安全自主检查表工程名称：承包商：位置年月日说明：1.本表应于作业前即实施检查。检查项 目检查结果善策 改对合格不合格1.施工人员是否配戴安全帽？2.拆模时，除相关作业人员外，模板下方人员是否全部撤离？3.拆模作业使用之（电动）手工具是否正常堪用？护罩或防护设备是 否正常？4.电源线路绝缘被覆是否完好？有无架高使用？5.设置之临时施工架台是否稳固？并且设置护栏等相关安全设施？6.施工人员于二公尺以上之高架作业是否使用安全带？7.使用之合梯（马椅）或梯子是否坚固？8.架设施工台架、合梯或梯子等地面是否坚实且妥善固定？9.结构边缘及开口等部位是否加盖封闭或设置护栏？10.模板上突出之铁钉、铁条等是否拔除或钉入？11.混凝土表面突出之铁钉、铁条等是否拔除或弯曲，避免伤人？12.吊运拆除之模板时，在设置支撑或安放前，是否放松钢索？13.吊运模板时，是否使用钢索束缚？14.模板拆除后是否立即整理成堆？15.模板堆放处是否设置灭火器？2 .检查状况合格打v；不合格者，需于该项目之不合格改善措施栏内说明。3 .本检查表由协议组织存查，如有重大异常反应法人代表签名。检查人员（亲签）：