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柱模及墙模块立作业安全自主检查表检查项 目检查结果善策 改对合格不合格1.施工人员是否配戴安全帽？2.吊运材料时，是否使用钢索，扎结是否坚实牢固？3.材料堆放位置是否设置灭火器？4.临时固定模板是否确实固定？5.模板材料有无明显之损伤、腐蚀或变形？6.使用之电动手工具其防护设备是否正常堪用？7.电源被覆是否良好？线路是否架高使用？8.模板中所使用的铁丝号数，是否符合规定？9.依模板厚度搭配所使用的铁钉规格是否正确？10.墙、柱模板等脚部与侧面是否完全密合？并确实清扫？11.设置之临时施工架（台）是否稳固？并且设置护栏、上下楼梯等安 全设施？12.合梯（马椅）或梯子使用地点是否稳固？是否有警告标示以避免被 人员、车辆或机具撞倒？13.二公尺以上之高处作业人员是否确实使用安全带？14.使用之是否坚固？15.开口部的位置是否予以加设护栏或封闭？16.斜撑支柱是否设置坚固？并设置止滑设施？工程名称:承包商:位置年 月 日说明：1.本表应于作业前即实施检查。.检查状况合格打”；不合格者，需于该项目之不合格改善措施栏内说明。2 .本检查表由协议组织存查，如有重大异常反应法人代表签名。检查人员（亲签）：