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1、 监视备案号： 工程编码：江苏省建立工程平安监视备案申报表工程名称：建立单位：盖章申报日期：江苏省建筑平安监视总站监制申报说明1, 建立单位登录江苏省建立工程工程现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2, 办理建立工程平安监视备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2, 3, 9项应供应原件备核。3, 安监机构审查建立单位供应的平安监视备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4, 安监机构办理工程平安监视备案后5日内发出施工平安监视告知书。5, 工程类型：建筑, 装饰装修, 安装, 市政根底设施
2、和其它工程。6, 专职平安生产管理人员的配备根据建质202191号文件要求填写。 7, 建立单位应照实逐项填写本表，各平安责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8, 建立单位, 监理单位, 施工单位, 勘察单位和设计单位对报送的平安监视备案资料的真实性, 有效性及是否具备平安监视备案条件签署意见并加盖单位公章。9, 建立工程平安监视备案申报表一式六份，安监机构, 建立单位, 监理单位, 施工单位, 勘察单位, 设计单位各一份。1-1 建立工程平安监视备案申请书安监机构： 今有我单位建立的工程，根据建立工程平安生产管理条例, 建筑工程施工许可管理方法, 房屋建筑和市政根底设施工程施
3、工平安监视规定, 房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视工作规程等相关规定，现携以下材料到你单位办理工程平安监视备案手续。序号申报资料证书合同号1施工中标通知书或施工合同2企业平安生产许可证，工程经理, 专职平安生产管理人员等平安生产学问考核合格证书3建立, 施工, 监理单位法定代表人及工程负责人平安文明施工承诺书4施工现场平面布置图5施工现场周边环境和地下设施状况交底表6危急性较大的分局部项工程清单7工程工程平安生产事故应急救援预案8保险缴纳凭证9平安文明施工措施费支付方案10平安措施11其它规定须要的文件联 系 人： 建立单位盖章：联系 ： 年 月 日1-2 工程概况及建立各方责任主体根本
4、状况工程概况工程名称工程地点平安文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型构造/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称法定代表人组织机构代码证工程负责人联系 现场负责人身份证号码联系 勘察单位名 称法定代表人组织机构代码证工程负责人联系 现场负责人联系 设计单位名 称法定代表人组织机构代码证工程负责人联系 现场负责人联系 监理单位名 称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证工程总监姓 名身份证号码资格证书号联系 总监代表姓 名身份证号码资格证书号联系 监 理工程师姓 名身份证号码资格证书号联系 姓 名身份证号码资格证书号联系 姓 名身份证号码资格证书号联系 施工单位名 称平安生产
5、许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或托付负责人平安考核证号企业技术负责人平安考核证号企业分管平安负责人平安考核证号工程经理姓 名身份证号码执业资格证书号执业资格等级平安考核证号联系 工程技术负责人职称证书编号安 全 员姓 名身份证号码平安考核证号联系 姓 名身份证号码平安考核证号联系 姓 名身份证号码平安考核证号联系 我单位承诺所报送的工程平安监视备案资料真实有效。建立单位公章 年 月 日意 见勘察单位盖章年 月 日意 见设计单位盖章年 月 日意 见监理单位盖章年 月 日意 见施工单位盖章年 月 日1-3 建立单位平安生产承诺书本单位慎重声明:在工程建立过程中，严格遵守建筑法, 平
6、安生产法, 建立工程平安生产管理条例, 平安生产许可证条例等法律, 法规, 标准, 标准和各项规定。建立健全各项平安生产管理体系，落实各项平安生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，主动创立平安文明施工标准化示范工地，供应真实的材料，确保工程建立施工过程中平安生产，依法承当建立工程平安生产责任。单位法定代表人授权为 本工程建立工程负责人。承诺期内，假设违反上述承诺内容，本企业和承诺人情愿承受建立主管部门及其他有关部门依据有关法律法规赐予的处分。法定代表人签名承诺日期联系方式现场负责人签名承诺日期联系方式 单位公章注：本承诺书一式二份，一份在办理平安监视手续时，报平安监视机构备案；一份由建
7、立单位收集保存。1-4 监理单位平安生产承诺书本单位慎重声明:在_工程建立过程中，严格遵守建筑法, 平安生产法, 建立工程平安生产管理条例, 平安生产许可证条例, 建立工程监理标准等法律, 法规, 标准, 标准和各项规定。建立健全各项平安生产管理体系，落实各项平安生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，供应真实的材料，确保工程建立施工过程中平安生产，依法承当建立工程平安生产责任。单位法定代表人_授权_为本工程总监理工程师。承诺期内，假设违反上述承诺内容，本企业和承诺人情愿承受建立主管部门及其他有关部门依据有关法律法规赐予的处分。法定代表人签名承诺日期联系方式总监理工程师签名承诺日期联系方式 单
8、位公章注：本承诺书一式二份，一份在办理平安监视手续时，报平安监视机构备案；一份由监理单位收集保存。1-5 施工单位平安生产承诺书本单位慎重声明:在_工程建立过程中，严格遵守建筑法, 平安生产法, 建立工程平安生产管理条例, 平安生产许可证条例, 施工企业平安生产评价标准, 建筑施工平安检查标准等法律, 法规, 标准, 标准和各项规定。建立健全各项平安生产管理体系，落实各项平安生产管理措施，主动创立平安文明施工标准化示范工地，供应真实的材料，确保工程建立施工过程中平安生产，依法承当建立工程平安生产责任。单位法定代表人_授权_为本工程工程经理。承诺期内，假设违反上述承诺内容，本企业和承诺人情愿承受
9、建立主管部门及其他有关部门依据有关法律法规赐予的处分。法定代表人签名承诺日期联系方式工程经理签名承诺日期联系方式单位公章注：本承诺书一式二份，一份在办理平安监视手续时，报平安监视机构备案；一份由施工单位收集保存。1-6 施工现场平面布置图建立单位工程负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理工程经理签字：施工单位章 年 月 日总监理工程师签字：监理单位章 年 月 日工程负责人签字：建立单位章 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清楚, 围护美观, 场内平实, 物料整齐, 文明有序的总体要求，应具体标明办公区, 施工区, 生活区。1-7 施工现场周边环境及地下设施状况交底表工程名称建立单位
10、负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理序号交底工程交底状况1地上管线，如毗邻高压线, 网线的状况2施工对毗邻建筑物, 构筑物, 地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信, 道路等公用设施的影响5施工现场的临建立施选址是否合理，构造是否平安，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通, 行人, 集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘, 废气, 废水, 固体废弃物以及噪音, 振动对环境的污染和危害8拟运用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料, 气象水文观测资料10其它可能造成严峻后果的危急源交底方负责人签字：建立单位章 年 月 日见证方负责
11、人签字：监理单位章 年 月 日接收方负责人签字：施工单位章 年 月 日可另附页。1-8 危急性较大的分局部项工程及超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程清单清单工程名称构造层次施工单位工程经理监理单位总监理工程师危急性较大的分局部项工程清单分局部项工程内 容预料实施时间一, 基坑支护, 降水工程 开挖深度超过3m含3m的基坑(槽)支护, 降水工程 虽未超过3m但地质条件和四周环境困难的基坑(槽)支护, 降水工程二, 土方开挖工程 土方开挖深度超过3m含3m的基坑槽的土方开挖工程三, 模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模, 爬模, 大模, 飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5
12、m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体系 四, 起重吊装安装拆卸工程 采纳特别规起重设备, 方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采纳起重机械进展安装的工程 起重机械设备的安装, 拆卸五, 脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台, 移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六, 撤除, 爆破工程 建筑物, 构筑物撤除工程 采纳爆破撤
13、除工程七, 其 他 建筑幕墙安装工程 钢构造, 网架, 索模构造安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖, 顶管及水下作业工程 预应力工程 采纳新技术, 新工艺, 新材料, 新设备及尚无相关技术标准的危急性较大的分局部项工程超过肯定规模的危急性较大的分局部项工程清单分局部项工程内容预料实施时间一、 深基坑工 程 开挖深度超过5m含5m的基坑(槽)的土方开挖, 支护, 降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件, 四周环境和地下管线困难，或影响毗邻建筑构筑物平安的基坑(槽)的土方开挖, 支护, 降水工程二, 模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模, 爬模, 飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高
14、度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上 承重支撑系统：用于钢构造安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三, 起重吊装安装拆卸工程 采纳特别规起重设备, 方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 起重量300KN及以上的起重设备安装工程, 安装高度200m及以上内爬起重设备的撤除工程四, 脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提上升度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五, 撤除, 爆破工 程 采纳爆破撤除工程 码头, 桥梁, 高架, 烟囱, 水塔或撤除中
15、简单引起有毒有害气液体或粉尘扩散, 易燃易爆事故发生的特别建, 构筑物撤除工程 可能影响行人, 交通, 电力设施, 通讯设施或其它建, 构筑物平安的撤除工程 文物爱护建筑, 优秀历史建筑历史文化风貌区限制范围的撤除工程六, 其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢构造安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模构造安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖, 顶管及水下作业工程 采纳新技术, 新工艺, 新材料, 新设备及尚无相关技术标准的危急性较大的分局部项工程工程经理签字：施工单位盖章年 月 日总监理工程师签字：监理单位盖章年 月 日工程负责人签字：建立单位盖章年 月 日填写说明本工程工程所含的危急性较大的分局部项工程，应在以上栏目所列的相应分局部项工程前的 “内打上“，没有的应在“内打“