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1、耳鼻咽喉及颈淋巴结结核诊疗规范结核病虽以肺部结核病为主，但也可以发生于耳鼻咽喉及颈部淋巴结。近年 来，结核病的发病率在我国和世界范围内有回升的趋势，耳鼻咽喉结核病疫情的 变化也同样受到了关注。在耳鼻咽喉结核中，以喉结核及颈淋巴结结核最为多见, 鼻腔结核最少。一、鼻腔结核鼻腔结核病(tuberculosis of the nasal cavities)很少见。大多继发于 其他部位的结核病灶。病损好发于鼻中隔前段，鼻腔底部、侧壁及鼻前庭亦可受 侵。病变表现为深浅不一的溃疡，边缘不齐，创面被覆假膜或痂皮，痂下为苍白 松软之肉芽。病变向深层开展，鼻中隔软骨或骨部支架遭破坏时，可致鼻中隔穿 孔，鼻翼塌陷
2、或鞍鼻，甚至鼻面部瘦管。本病之确诊应依据病理学检查结果。一 旦诊断确立，除进行全身的抗结核治疗外，可辅以局部治疗：5%10%链霉素 液或利福平液滴鼻；肉芽面用30%三氯醋酸或20%硝酸银烧灼。二、咽结核1 .鼻咽结核 与鼻腔结核相反，鼻咽结核(nasopharyngeal tuberculosis) 多为原发性。临床表现与鼻咽癌有些相似，如鼻塞，流涕，间有涕中带血，耳鸣， 听力下降，一侧头痛等，且常伴有颈部淋巴结肿大。与鼻咽癌不同，结核病损好 发于鼻咽顶部，沿此可向腺样体、鼻咽侧壁及口咽部扩散。病变粘膜多呈苍白色， 外表粗糙不平，或有结节状增生之肉芽，或为结核性溃疡。通过鼻咽活检方可确 诊。本
3、病确诊后即应采用全身抗结核治疗。腺样体隐性结核可缺乏任何病症，而 在切除后所作病理检查中偶然发现。2 . 口咽及喉咽结核 口咽和喉咽结核(tuberculosis of the oro-hypopharynx)通常并存，大多继发于严重的肺结核和喉结核。剧烈的咽部 疼痛是本病的重要病症，咽痛可向耳部放射，患者常因吞咽时加重的咽痛难以忍 受而拒绝饮食；同时大都伴有明显的全身中毒病症，如发热，盗汗，消瘦，咳嗽 等。局部病损可分为两型：粟粒型(急性型)。常继发于粟粒型肺结核。早期 咽部粘膜可见散在的、粟粒大小的淡黄色小点，继之迅速开展为浅表溃疡。溃 疡型(慢性型)。此型以咽部溃疡为主，好发于腭弓和咽后
4、壁，一处或数处不等， 扁桃体亦可受累。局部开始表现为粘膜外表隆起的浸润灶，继之出现边缘不整齐 的溃疡，其底部被覆肉芽，周围粘膜苍白或充血。假设机体抵抗力低下，溃疡向上 可开展至鼻咽部，向深部开展可致软腭穿孔，悬雍垂缺损。溃疡愈合后遗留疤痕 狭窄或畸形。3 .扁桃体隐性结核(腭)扁桃体通过吸入或接触带菌之饮食、痰液，以 及经血循环或淋巴管感染了结核杆菌，但不引起相应的病症及体征，仅于因其他 适应证而行扁桃体切除后，在对标本作常规的病理学检查时方始发现者，称扁桃 体隐性结核(masked tuberculosis of the tonsils)。由于本病不影响创愈 合，故一般情况下术后对局部无需特
5、殊处理。不少人认为，扁桃体隐性结核是颈 淋巴结结核的源头，主张对扁桃体进行切除，以有利于颈淋巴结结核的治疗。三、喉结核喉结核(tuberculosis of the larynx)乃耳鼻咽喉结核中之最常见者。多 为继发性，原发性喉结核很少见，但近年来有增多的趋势。本病之好发年龄为 2030岁的青年男性，然而随着老年肺结核发病率的增高，喉结核的好发年龄 也向中老年偏移。【感染途径】喉结核可通过直接接触感染,或循血行或淋巴途径播散而来, 其中以接触感染为主。痰中带菌之重症肺结核，其咳出之带菌痰液粘附于喉部粘 膜或粘膜皱摺处，结核菌在此经微小创口或腺管开口侵入粘膜深处，并在该处繁 殖而致病者，是为接
6、触感染。经血行或淋巴管播散的原发灶大多为泌尿系结核或 骨结核。【临床表现】主要病症为声嘶和喉痛。声嘶开始较轻，以后逐渐加重，晚 期可完全失声。喉痛于说话及吞咽时加重，软骨膜受累时疼痛尤剧。喉部病变广 泛者，可因肉芽或增生性病变组织、以及粘膜水肿等引起喉阻塞，出现吸入性呼 吸困难。喉镜检查时见粘膜肿胀，或充血，或苍白，可有虫蚀状溃疡，溃疡底部为 肉芽及白膜，会厌及杓会厌裳可增厚、水肿，肿胀增厚之会厌可因严重溃疡的破 坏而致局部缺损。喉部结核性肉芽肿或结核球等增生性病变，易被误诊为息肉或 肿瘤。病变累及环杓关节那么声带出现固定。喉软骨冷性脓肿向外穿破后久治不愈, 颈部可见瘦口。过去认为，结核病损好
7、发于喉的后部，如杓间区，杓状软骨等，晚近发现， 病变也可出现于声带、室带、会厌等处。根据近期的报道，喉前部受侵的现象逐 渐增多，如声带的前2/3段，会厌等。因此，结核病变可发生于喉的任何部位。颈部可触及单个淋巴结。【诊断】 疑为本病时应作胸部X线拍片，但应警惕少数患者肺部亦可无阳 性发现，或仅有钙灶或陈旧性病灶。细菌学检查包括痰液集菌涂片查抗酸杆菌, 细菌培养等，前者简便易行，但阴性结果不能否认诊断；后者耗时太长。以PCR、 DNA和rRNA探针为代表的结核病基因诊断技术在临床广泛应用尚待时日。故本 病确实诊仍依靠病变组织的病理学检查。【治疗】1 .全身抗结核药物治疗 常用的药物有：异烟脱(i
8、soniazid, INH) 300 400mg (5mg / kg) / d,或 100200mg, im, Bid；链霉素(streptomycin, SM) 1520mg / (kg d)或 0. 751. 0g / d,分 2 次 IM；利福平(rifampicin, RFP) 810mg/ (kg , d)；乙胺丁醇(ethanbutol, EMB) 1525mg / (kg , d)； 对氨基水杨酸钠(Sodium para-aminosalicylate, PAS) 150200mg / (kg , d) 以及氯硫胭，口比嗪酰胺等等。应注意早期用药，联合用药，病情轻者两种药物、
9、重者三种或四种药物联合应用。2 .局部治疗 可用INH 0. Ig+SM 0. 25g溶于生理盐水20ml中，雾化吸入。3 .支持疗法注意全身及喉部休息，减少说话；增加营养。4 .手术治疗出现喉阻塞者，必要时作气管切开术。5 .关于糖皮质激素的应用问题 过去严禁将其应用于结核病患者。但随着抗 结核药物的不断开发和应用，以及对结核病免疫反响的新认识，目前认为，在强 有力的抗结核药物控制下，糖皮质激素对减轻过强的变态反响，改善重症患者的 病症，促进病灶吸收等方面，具有明显的辅助作用。四、结核性中耳炎结核性中耳炎(tuberculous otitis media)以小儿较多见。中耳的原发性 结核很少
10、，大多继发于肺结核，亦可由鼻咽结核或骨、关节结核及颈淋巴结结核 等播散而来。结核分枝杆菌可经血循环或淋巴途径、也可循咽鼓管入侵中耳。本病起病隐匿，多为无痛性耳溢液，分泌物较稀薄，黄色或淡红色(混有血 液)；早期即可出现明显的听力下降，并迅速加重，初为传导性，纯音听力可下 降至50dBHL60dBHL,病变侵袭内耳那么为混合性听力损失。鼓膜的典型病损为 多发性穿孔，但因穿孔迅速融合，故临床所见均为紧张部单个大穿孔，穿孔边缘 可达鼓沟。如未合并化脓菌感染，那么鼓室粘膜为灰白色，有大量增生之肉芽。面 神经管及迷路骨质遭破坏时可出现面瘫及眩晕。乳突外侧骨壁破坏并向耳后穿破 即形成耳后瘦管。颍骨CT示鼓
11、室及乳突有骨质破坏，内有软组织影，常见死骨 形成。耳下淋巴结可增大。病变假设侵入颅内，可并发结核性脑膜炎。本病可被误诊为化脓性中耳炎，常在肉芽组织的常规病检中得以确诊。胸部 的X线检查应作为常规。同时应注意本病可合并化脓菌感染。早期全身应用抗结核药物并结合乳突根治术以清除病灶是本病的治疗原那么。 凡有死骨形成、耳后瘦管、局部引流不畅或合并面瘫者，只要病人一般情况允许， 均应施行乳突根治术。假设有条件作鼓室成形术，宜待次期进行。五、颈淋巴结结核颈淋巴结结核(tuberculosis of cervical lymph nodes)俗称“瘪疡”。 过去在我国比拟常见。【感染途径】1 .扁桃体或咽部
12、结核病灶内的结核菌经淋巴管侵入颈淋巴结，颈上淋巴结大 多首先受累。2 .肺结核内的结核杆菌随血行播散至颈淋巴结，循此途径传播者常为双侧淋 巴结。3 .肺门淋巴结结核经纵隔淋巴结蔓延，常首先侵犯颈下淋巴结。4 .淋巴结内微小的陈旧性结核灶，在人体抵抗力下降时复燃。【临床表现】L局部表现因病理类型不同而异：(1)结节型：一侧或两侧淋巴结无痛性肿大，开始体积较小，如蚕豆大， 散在分布，活动，质地较硬，可有压痛。(2)浸润型：病变淋巴结逐渐增大，疼痛，因与周围组织粘连，故活动受 限，且粘连成串，有压痛。(3)脓肿型：淋巴结中心干酪样坏死、液化，形成皮下冷性脓肿。伴继发 感染时，局部皮肤充血、肿胀、有明
13、显压痛。(4)溃疡瘦管型：脓肿假设自行破溃或被切开，稀薄脓液流出，形成经久不 愈的瘦管。2.全身表现轻者可无任何全身不适，重者会出现如低烧，乏力，盗汗，食 欲减退等全身中毒病症。【诊断和鉴别诊断】根据临床表现及肺部或纵隔存在的结核病灶，应高度 疑及本病。病变淋巴结细针穿刺细胞学检查一般可确诊。诊断困难者，可摘除病 变组织作病理检查以确定诊断。有条件者可取穿刺液或组织作PCR检测。本病应 注意和慢性淋巴结炎，恶性淋巴瘤，转移癌等颈部包块鉴别。【治疗】1 .全身抗结核药物治疗 如异烟脱(INH)加利福平(RFP),或在此基础上 加链霉素(SM)或乙胺丁醇(EMB)强化，疗程912月。2 .局部治疗(1)封闭疗法：可用5% INH 6ml加0. 5%普鲁卡因(Procain) 10ml封闭 病变淋巴结周围，2次/周；或5% INH 2ml加SM 0. 5g力口 Procain24ml封闭， 2次/周，1个月为一疗程。(2)手术治疗：对结节型或浸润型淋巴结结核经全身抗结核治疗后仍不缩 小，或非典型分枝杆菌性淋巴结炎者，均应切除病变淋巴结。对脓肿型应切开引流，清除干酪样组织后，脓腔内撒布SM粉13g,或置入浸有5% INH之纱条。已形成窦道者，应将窦道彻底切除之。(3)中医腺疡科治疗。