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1、?诊断学?重点1 .病症：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉.体征：患者体表或内部结构发生可觉察的改变2 .问诊的内容：一般工程、主诉、现病史、既往史、系统回忆、个人史、婚姻史、 月经史与生育史、家族史.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的病症和体征，是本次就诊最主要的原 因及持续时间3 .现病史的内容：起病的情况与发病时间主要病症的特点病因与诱因病 情开展与演变伴随病症治疗经过病后一般情况.发热:机体体温升高超出正常范围,分度:低热37.3-38,中等度热38.1-39, 高热39.141,超高热41以上。热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热（布氏杆菌病）、回归热霍奇金病）、不规那么
2、热结核病、风湿热、支气管 肺炎）.稽留热：体温恒定的维持在39-40C以上的高温水平，达数日或数周，24h内 体温波动不超过FC,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期4 .弛张热：又称败血症热，体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超 过2,但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎 症等.间歇热：体温骤升达顶峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续 1天至数天，高热与无热反复交替，见于疟疾、急性肾盂肾炎79 .水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，称,系由于周围血管扩张或存在分 流所致，见于甲亢、严重贫血和主漏.交替脉：系节律规那么而强弱交替的脉搏，系左室
3、收缩力强弱交替所致，为 左室心力衰竭的重要体征之一，见于高血压性心脏病、AMI和主漏80 .奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致，见于心包压 赛或心包缩窄.脉压：SP-DP,平均动脉压=DP+1/3脉压81 .周围血管征脉压增大）：枪机音、Durozie双重杂音、毛细血管搏动征、水 冲脉、点头运动.主漏三联征：心绞痛、呼吸困难、晕厥82 .Ewart征：大量胸腔积液心脏压迫左肺，引起左肺下叶不张，左肩胛下角出现 肺实变，表现为左肩胛下角成浊音，语颤增强和闻及支气管呼吸音，是渗出性心 包炎的体征.腹部检查的顺序：视听触叩83 .鉴别腹壁或腹内肿块：仰卧位屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉
4、紧张. Grey-Turner征：左腰部皮肤紫蓝，为血液自腹腔后间隙渗到侧腹壁的皮下所 致，见于急性出血坏死型胰腺炎84 .Cullen征：脐周或下腹壁皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象，见于宫外孕破 裂或急性出血坏死型胰腺炎.结核性炎症由于粘连导致腹壁柔韧具有抵抗感，即揉面感85 .反跳痛：医师用手触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻使压痛趋于稳定，然 后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情称为，说明腹 膜壁层已受炎症累及.胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交点86 .肝-颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉 怒张更明显。称为肝-颈静脉回流征阳性。87 .简述
5、脾肿大的测量法及临床分度I线：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离n线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离in线：脾右缘与前正中线的距离轻度：脾缘不超过肋下2cm中度：肋下2cm至脐水平线以上；重度：超过脐水平线以下或前正中线，即巨脾. Murphy征：检查时医师用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右 肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按 压的拇指，即可引起疼痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称，见于急性胆囊炎 96.Courvoisie征阳性：由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸进行性加深， 胆囊也显著肿大，但无压痛97 .肾脏压痛点：季肋点（
6、前肾点）第10肋骨前端，相当于肾盂位置上输尿 管点：脐水平线腹直肌外缘中输尿管点：骼前上棘水平腹直肌外缘，相当输尿 管第2狭窄处肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（季脊角）的顶点肋腰 点：第12肋骨与腰肌外缘的交角肋腰角）顶点98 .腹部包块的触诊内容：详细描述包块的部位、大小、外表形态、质地、压痛、 移动度、搏动以及与腹壁和皮肤的关系.振水音在清晨空腹或餐后68h以上仍有此音，提示幽门梗阻或胃扩张99 .移动性浊音：检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不 动，让患者右侧卧再叩诊，如呈鼓音说明浊音移动，同样方法向右侧叩诊，叩得 浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位
7、不同而出现浊音区变动 的现象.巨大卵巢囊肿与腹水1移动性浊音）的鉴别卵巢囊肿浊音仰卧在腹中部，鼓音区那么在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊 肿挤压至俩侧腹部所致；卵巢囊肿的浊音不成移动性；尺压试验鉴别：当患 者仰卧时，用一硬尺横至于腹壁上，检查者两手将尺下压。假设为卵巢囊肿，那 么腹主动脉的搏动可经囊肿壁传至硬尺，使尺发生移动性跳动；假设为腹水，那么搏动不能被传导，硬尺无跳动100 .透光试验：用不透明的纸卷成圆筒，一端置于重大的阴囊部位，对侧阴囊以 手电照射，从直筒另一端观察阴囊透光情况，区别鞘膜积液和阴囊肿物.输精管精索）串珠样肿胀见于输精管结核；蚯蚓团样多为精索V曲张101 .脊柱结核常为
8、成角畸形.直腿抬高试验（抬高缺乏70。伴下肢后侧放射痛/拾物试验阳性见于腰椎 间盘突出102 .放射痛：除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部位体表或深部组 织疼痛.牵涉痛：内脏痛觉信号传至相应脊髓节段引起该节段支配的体表部位疼痛103 .肌力的六级分级法0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；2级： 肢体在床面上能移动，但不能抬离床面；3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力；4级：能做抗阻力动作，但较正常差；5级：正常肌力.肌张力增高可变现为折刀现象和铅管样强直折刀现象：又称痉挛状态，在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减 弱，为锥体束损害现象.铅管样强直
9、：伸肌和屈肌肌张力均增高，是锥体外系损害现象104 .不自主运动：患者意识清楚，随意肌不自主收缩产生的无目的的异常动作, 为锥体外系损害现象。分为：震颤静止性震颤麻痹震颤）和动作性震颤意 向性震颤：小脑疾患、舞蹈样动作、手足徐动.临床常用的检查共济运动的方法有哪些？如何检查？指鼻试验：被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自已的鼻尖，由慢到快，先睁 眼，后闭眼重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准;如睁眼时指鼻准确，闭眼 时出现障碍那么为感觉性共济失调跟一膝一胫试验：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨 前缘向下移动。小脑损害时，动作不准;感觉性共济失调者那么闭眼时出现该动 作障碍快复
10、轮替动作：被检者以前臂作快速旋前旋后动作闭目难立征：被检者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，假设出现身体摇晃 或倾斜那么为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，那么为 感觉性共济失调1 .浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射.深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、膝反射、跟腱反射、阵 挛2 .病理反射：Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Hoffmann 征. Babinski ffi：患者仰位，下肢伸直，检查者用竹签沿患者足底外侧缘由后向前 至小趾近根部转向内侧，阳性为拇指背屈，余趾扇形展开3 .脑膜刺激征：颈强直、Ker
11、ning征、Brudzinski征.Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按下 其胸前，当头部前屈时，双骸与膝关节同时屈曲，阳性7 .血液正常值：Hb： 4 120-160g/L,早 110150g/L； RBC： M.0-5.5X 1012/L, 早3.55.0X1012/L； WBC：410) X109/L, N： 5070% ( 127) X109/L), L： 2040% ( 984) X109/L) ； Ret：百分数 0,0050.015,绝对数2484) X 109/L； PLT (100-300) X109/L； ESR。015/lh 末，早
12、 020/lh 末 红细胞泪滴型见于骨髓纤维化，棒状小体见于急性非淋巴性白血病简述病理性中性粒细胞增多的临床意义反响性增多：急性感染或炎症广泛的组织损伤或坏死急性溶血急性失 血急性中毒恶性肿瘤异常增生性增多：粒细胞白血病骨髓增殖性疾病8 .核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞的百分率增高，超过5%,常见于感染， 特别是急性化脓性感染，急性失血，急性中毒及急性溶血反响等.核右移：外周血中中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3%者， 主要见于巨幼细胞贫血及造血功能衰退。9 .WBC总数V4X109/L称白细胞减少；|N|V1.5X109/L称粒细胞减少症；|N|个/HP15 .粪检：白陶土样
13、便见于胆管阻塞，米泊样便见于霍乱或副霍乱，息肉水样便 见于副溶血性弧菌感染.脑脊液红色见于穿刺损伤第1管为血性），蛛网膜下腔或脑室出血（3管均 血性）16 .内生肌酎去除率Ccr正常值：80120ml/min,是判断肾小球损害的敏感指标 al -微球蛋白是反响近端肾小管功能损伤的特异性指标.A/G正常为1.52.5） :1,反映慢性肝损伤和实质细胞储藏17 .前清蛋白比清蛋白更早反响肝损，肝损时丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨 酸氨基转移酶1AST）升高.胆酶别离现象：急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著, 如病症继续恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，提示肝细胞严重坏死
14、, 预后不佳18 .左心室、右心室肥大的心电图表现：左心室肥大：胸导联：Rv5或Rv62.5mv； Rv5+Svl4.0mv（男性）或3.5mv（女性）可出现额面QRS心电轴左偏QRS波群时间延长到O.lO-O.lls,但一般仍V0.12S4出现继发性ST-T改变右心室肥大：VI导联R/S21,呈R型或Rs型Rvl+Sv51.05mv（重症1.2mv）心电轴右偏2+90度继发型ST-T改变28 .心房颤抖的听诊特点、常见原因及心电图改变：听诊：心律绝对不齐、S1强弱不等、脉搏短细（脉率少于心率，是过早的心室 收缩不能将足够的血液运输到周围血管所致）常见原因：二狭、高血压病、冠心病和甲亢心电图：
15、正常P波消失，代以大小不等、形态各异的颤抖波f波），通常以 VI导联最明显；房颤波频率为350600次/分；RR绝对不齐，QRS波一般 不增宽.心肌梗死急性期心电图表现、心肌梗死分期（重新查）根本图形：冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现：“缺 血型改变“损伤型改变“坏死型改变分期：超急性期数分钟出现高大P波）、急性期数小时至数日出现ST段弓 背向上抬高，异常Q波，T波倒置）、亚急性期数周至数月出现ST段恢复，T 波倒置变浅，坏死性Q波存在）、陈旧期36月后，残留坏死性Q波 30.心律失常：起源异常和传导异常31.第一心音和第二心音的判别S1音调较S2低，时间较长，心尖区最响
16、；S2时限较短，心底部较响。S1 至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。心尖和颈动脉的向外搏动与S1 同步。留神尖部听诊难以区分S1和S2时可先听心底部，心底部的S1与S2 易于区分，再将听诊器体件移向心尖，边移边默诵SI、S2节律，进而确认心尖 部的S1和S232室性期前收缩的心电图表现：提前出现的宽大畸形的QRS波群0.12 秒），其前没有相关P波；ST段与T波的方向与QRS波群主波的方向相反; 代偿多为完全性代偿间歇房早多为不完全性）.预激综合征的心电图表现：窦性心律的PR间期短于0.12秒；QRS波群 超过0.12秒，QRS波群起始局部粗钝（称delta波），终末局部正常；STT
17、波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反33 .文氏现象：二度I型房室传导阻滞时，P波规律地出现，PR间期逐渐延长， 直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间 期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始的出现.贫血：单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容低于参考值 底限62.肺型P波：P波尖而高耸，其振幅20.25mV,以H、HI、aVF导联表现最为 突出。六.病例分析.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、右心功能衰竭依据为：中年女性，有风湿性关节炎病史30年，劳累后心慌气短，二尖瓣面容， 二尖瓣区双期杂音及舒张期震颤，房颤律、肝大、水肿、
18、颈静脉怒张等右心衰表现1 .本病为急性阑尾炎依据为：转移性右下腹痛为本病特点阑尾点出现压痛反跳痛。有低热外 周血象WBC增高10 .发热的原因：感染性发热：病原体代谢产物或毒素作为发热激活物通过激 活单核细胞产生内生致热源细胞，释放内生致热源而导致发热（细菌最常见）非 感染性发热，如无菌性坏死物质的吸收（吸收热：由于组织细胞坏死、组织蛋白 分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症引起的发热，抗原-抗体反响， 内分泌和代谢障碍，皮肤散热减少，体温调节中枢功能失常中枢性发热的特点 是高热无汗），自主神经功能紊乱等原因不明发热.水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀11 .全身性水肿：心源性
19、水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿.发组：是指血液中复原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的表现。即 紫组。分为中心性发绢和周围性发组，前者表现为全身性，皮肤温暖，多由心肺 疾病引起SaO2降低所致;后者表现的发绡出现在肢体末端和下垂部位，皮肤冷， 系由周围循环血流障碍所致，如左心衰14 .呼吸困难分为：肺源性吸气性，呼气性，混合性）、心源性、中毒性、 神经精神性、血源性.三凹征：又称吸气性呼吸困难，上呼吸道局部阻塞时，气流不能顺利进入肺， 当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间 隙向内凹陷15 .心源性哮喘：急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困
20、难，轻者数分钟 至数十分钟后病症逐渐减轻、消失，重者可见端坐呼吸、面色发组、大汗、有哮 鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律， 此种呼吸困难称16 .黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜、和巩膜发黄的病症和体征。 正常血清总胆红素为3,417.lnmol/L,胆黄素在Mmol/L (l-2mg/dl)临床 不易觉察，称为隐性黄疸，超过34.2umol/L2mg/dl时出现临床可见黄疸。按病 因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸。 巩膜黄染是连续的，远角巩膜缘黄疸重，染色深。溶血性黄疸尿胆红素阴性 19.charcot三联
21、征：右上腹剧痛、寒战高热、黄疸，提示急性化脓性胆管炎.血尿尿三杯试验：起始段血尿，病变在尿道终末段血尿，病变在膀胱颈 部，三角区后或后尿道的前列腺和精囊腺全程血尿，病变在肾脏或输尿管21 .意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，可表现 为嗜睡、意识模糊、澹妄、昏睡、昏迷.意识模糊：意识水平轻度下降较嗜睡为深的意识障碍，患者能保持简单的精 神活动，但对时间地点人物的定向能力发生障碍22 .澹妄(delirium)兴奋性增高为主的高级神经系统急性活动失调状态.嗜睡：病理性倦困，表现为持续性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后答复以下问 题正确，但停止呼唤后又立即进入睡眠状态。23 .昏
22、睡：呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激可有较强反响并能短 暂觉醒，但不能正确答复以下问题。24 .昏迷：意识障碍中最严重的一个等级，深昏迷时觉醒状态、意识内容以及随 意运动严重丧失，可引起巴宾斯基征，大小便潴留或失禁.深部触诊法包括：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法 29.生命体征包括：体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP30 .发育正常的指标:头部长度为身高的1/71/8胸围为身高的1/2双上肢 展开，指端距离与身高根本一致坐高等于下肢长度.营养状态的判断：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判 断，最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，前臂曲侧或上臂
23、背侧下1/3 处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位31 .体位分为：自主体位、被动体位、强迫体位.端坐呼吸：患者坐于床沿上，两手置于膝盖或扶持床边，便于辅助呼吸肌参 与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少回心血量和减轻心脏负担, 见于心肺功能不全者二狭和心衰32 .角弓反张:因背部肌肉抽搐而导致身体向后挺仰，胸腹前凸背过伸，躯干如弯 弓，见于破伤风和小儿脑膜炎.步态分为蹒跚步态、醉酒步态小脑疾病）、共济失调步态、慌张步态震 颤麻痹者）、跨阈步态腓总N麻痹）、剪刀步态、间歇性跛行33 .间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息 前方可
24、继续行进，见于高血压和A硬化.玫瑰疹见于伤寒和副伤寒，皮下出血35mm称为紫瘢34 .蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，多出现于上腔静脉分 布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。35 .肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。36 .头颈部淋巴结的检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、须下、颈前、颈后、 锁骨上；上肢淋巴结的检查顺序：腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外 侧群）、滑车上；下肢淋巴结的检查顺序：腹股沟部先上群后下群）、胴窝部37 .恶性肿瘤淋巴转移：肺癌一右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移胃癌或食管癌一左侧锁骨上窝淋巴结群转移因此处
25、系胸导管进颈静脉的入口，这 种重大的淋巴结称为Virchow淋巴结38 .落日现象：颅内压增高压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，见 于脑积水.单侧上睑下垂见于动眼N麻痹，双眼睑闭合障碍见于甲亢，单闭合障碍见于 面N麻痹39 .甲亢眼症：瞬目减少Stellwag征）、两眼内聚减退Mobius征）、眼球下 转时上睑不能下垂Graefe征）、上视无额纹Goffroy征）.Honer综合征：一侧眼交感神经麻痹，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷, 同侧结膜充血，面部无汗40 .集合反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后将目标逐渐移近眼球，距眼球约 5-10cm,正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，
26、称为集合反射，同时伴晶状体 的调节，因此双眼内聚，瞳孔缩小，晶状体的调节三者又称近反射.扁桃体三度：不超过咽腭弓者为I度，超过咽腭弓者为n度，到达或超过咽 后壁中线者为ni度41 .甲状腺触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查，功能肿大分度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者 为n度；超过胸锁乳突肌外缘者为ni度.胸骨角（Louis角）：位于胸骨上切迹下5cm,由胸骨柄和胸骨体的连接处向 前突起而成，两侧与左右第2肋软骨连接，平气管分叉，心房上缘和上下纵隔交 界，相当第5胸椎的水平42 .乳房触诊：健侧一患侧，外上象限一外下一内下一内上一乳头.库斯莫尔Kuss
27、maul）呼吸：当严重代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸， 通过肺脏排出CO2进行代偿，调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮症酸中毒等， 此种深长的呼吸又称之为酸中毒大呼吸43 .潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为 浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上述变化的周期性呼吸.间停呼吸：又称比奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间， 又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸44 .触觉震颤：又称语音震颤，被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、 支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及.语颤减弱或消失见于肺气肿肺不张大量胸腔积液或气胸胸膜增厚粘
28、 连皮下气肿；语颤增强见于肺实变，大片肺梗死肺内巨大空洞45 .肺前界：留神脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主A瘤、肺门淋巴结肿大浊音 区扩大，肺气肿使其缩小肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋 间。肺下界的移动范围68cm46 .一般距离胸部外表5cm以上的深部病灶，d3cm的小范围病灶或少量胸腔 积液，叩诊音常无变化.胸部病变除了肺气肿是过清音，气胸为鼓音，巨大空洞外表光滑为空瓮音， 其他为鼓音47 .异常呼吸音：异常肺泡呼吸音机体需氧量增加）、异常支气管呼吸音（肺 组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张）、异常支气管肺泡呼吸音48 .简述肺部湿性啰音的分类、产生
29、机理、特点分类：粗、中、细湿啰音和捻发音产生机理：湿性啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、 血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由 于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 特点：是呼吸音外的附加音，断续而短暂，连续多个出现，吸气末明显，部位较 恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失.Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后出现的细湿啰音，音调高，类 似撕开尼龙扣带的声音49 .局限性湿啰音见于支扩、肺炎、肺结核；两侧肺底湿啰音见于心衰所致肺淤 血和支气管肺炎；两肺布满湿啰音见于急性肺
30、水肿和严重支气管肺炎.简述干罗音的发生机制及听诊特点产生机理：干罗音是由于气管、支气管或细支气管狭窄或局部阻塞，空气吸入或 呼出时发生湍流所产生。特点：持续时间较长，呼气时较明显，其强度、性质、部位易改变。移动性浊音：检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动, 让患者右侧卧再叩诊，如果呈鼓音说明浊音移动。这种因体位改变而出现浊音区 移动的现象称移动性浊音.胸腔积液少于300ml病症不明显50 .心前区隆起见于先心病；负性心尖搏动见于粘连性心包炎和重度右室肥大；心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.51.0cm,搏动范围为2.02.5cm；左室增大，心尖搏动左下移位；右室增大，
31、心尖搏动左侧移位；剑突下搏动见于 右室肥大或腹主A瘤，深吸气鉴别；左室肥厚，抬举性搏动.震颤的发生机制和杂音一样，触及震颤心脏一定有器质性病变，有杂音不一 定有震颤，有震颤一定有杂音51 .心浊音界改变：左室增大，心浊音界左下增大，心腰加深，似靴形，见于主漏；左房增大，心腰消失，似梨形，见于二狭52 .心脏听诊的内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音69.心脏瓣膜听诊区和听诊顺序心尖部二尖瓣区：位于心尖搏动最强点心尖区）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨体下端左缘胸骨左缘第4、5肋间）听诊顺序：从心尖部开始至肺
32、动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三 尖瓣区70 .大炮音：见于完全性房室传导阻滞心房心室几乎同时收缩时S1增强.S2分裂分为生理性分裂、通常分裂和固定分裂，后者不受呼吸影响，见于房 缺72 .额外心音包括舒张期、收缩期、医源性舒张期：奔马律、开瓣音、心包叩击音缩窄性心包炎、肿瘤扑落音收缩期：收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音1二尖瓣脱垂）73 .奔马律是一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心率增快, 额外心音与原有的SI、S2组成类似马奔跑的蹄声，是心肌严重损害的体征，分 为舒张早期室性奔马律、舒张晚期房性奔马律和重叠型，前者是病 理性S3S3奔马律），提示有严重器质性心
33、脏病；后者为S4奔马律.杂音的分类、产生的机制及听诊要点。分类：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音（先心病机制：血流加速瓣膜口狭窄瓣膜关闭不全异常血流通道心脏异常结构 大血管瘤样扩张。听诊要点：最响部位和传导方向心动周期中的时期杂音的性质强度与形 态体位、呼吸和运动对杂音的影响.舒张期杂音：二狭隆隆样递增）、主漏叹气样递减）收缩期杂音：二漏全收缩期高调吹风样）、主狭粗糙喷射性递增递减型）.收缩期杂音：胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，提示室 间隔缺损连续性杂音：先心病动脉导管未闭在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及粗糙、响亮持 续整个舒张收缩期杂音，常伴震颤；胸骨左缘第3肋间杂音见于主肺A间隔缺损 舒张性杂音：二尖瓣区：AustinFlint杂音功能性、二狭器质性主A 瓣区：主漏肺A瓣区：Graham Stell杂音功能性）.Graham Stell杂音：肺A扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音，呈舒 张期递减型、吹风样，常合并P2亢进，见于二狭伴明显肺A高压74 .Austin Flint杂音：主要见于中、重度主漏，导致左室舒张期容量负荷过高， 使二尖瓣根本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音