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1、河北省北方学院其次附属医院重度医疗（病历书写）缺陷惩罚标准及考评执行表（一）被检时间： 年 月 日缺陷内容病历 等级扣分 标准被检 科室病人 姓名住院 号经治 医生实际 扣分重要 说明1、主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊 断错误或影响治疗抢救；乙级52、病危患者24小时、病重患者2天无上级 医师查房、无病程纪录；乙级53、死亡病例无死亡抢救、死亡争论等纪录：乙级34、缺病历首页、住院病例、出院纪录、病 程纪录之一项乙级55、手术患者无术前谈话签字纪录、术前争 论纪录、麻辞纪录、术后病程纪录、术后医 嘱之一项乙级106、去器官手术、首次开展的重大手术，无患者家 属签字同意的手术未报告医院领用腓
2、者。乙级57、在病历中仿照他人或代替他人签名。乙级38、缺整页病历造成病例不完整乙级39、缺有创检查治疗同意书乙级510、缺手术同意书、麻醉同意书或患者签名乙级511、血型书写错误乙级512、缺出院纪录、产科无婴儿出院纪录、无 新生儿脚印乙级513、缺对诊断治疗起打算性作用的帮助检查 报告单乙级514、传染病漏报乙级5说明：1、本局部所列缺陷均指未造成后果的纪录。2、如因纪录不全面，造成纠纷的予以双倍扣分。3、导致院方赔偿的由医院质量管理委员会争论后打算处理方案。河北省北方学院其次附属医院中度医疗（病历书写）缺陷惩罚标准及考评执行表（二）被检时间： 年 月 日缺陷内容等级扣分 标准被检 科室病
3、人 姓名住院 号经治 医生实际 扣分重要 说明1、既往史、个人史、家族史、月经牛.育史缺一项32、住院三天内或手术前无上级医师查房意见33、新入院患者及手术后三天无连续病程纪录34、首次病程纪录无诊断依据和诊疗方案35、缺少专科状况纪录46、转科患者无转科及接收纪录37、会诊单和各种检查单有缺失48、缺交接班纪录、上级医师查房纪录和特别 治疗纪录之一项39、病危患者未准时下病危或过早停病危医嘱310病程纪中重要的内情变化、治疗措施未纪411、病程中未纪录更改重耍医嘱的理由312、缺少侵袭性操作的纪录313、疑难病例中缺少主任医师或副主任医师以 上人员查房纪录314、自动出院患者、放弃抢救患者缺
4、少近亲属 意见及签名4说明1、未纪录药物过敏史，或漏开药敏试验，而导致误用过敏药但尚未造成严峻后果的。扣5分2、申请单书写不法律规范，申请目的不明确，导致误检漏检者，尚未造成不良后果者。扣5分 上述也均作为中度缺陷予以扣分。河北省北方学院其次附属医院轻度医疗（病历书写）缺陷惩罚标准及考评执行表（三）被检时间： 年 月 日缺陷内容及等级扣分 标准被检科室病人 姓名住院号经治 医生实际 扣分重要 说明1、首页或眉栏及相关工程填写不全22、整份病历无上级医师签名23、有医嘱缺少帮助检查报告单24、已输血病历中缺少相关检查结果25、缺少医嘱时间及医嘱签名26、连续三天以上无病程纪录27、医学术语不当或
5、有明显文字错误28、病历中有多处涂改的3说明：1、本局部所列缺陷均指未造成后果的纪录。2、如因纪录不全面造成纠纷的视情节轻重及影响大小予以相应的惩罚。3、导致院方赔偿的由医院平安管理委员会争论后打算处理方案。河北省北方学院其次附属医院医疗（诊断方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（四）被检时间： 年 月 日工程缺陷内容及等级扣分被检病人住院经治实际重要标准科室姓名号医生扣分说明重度缺陷1、主要疾病诊断错误或遗漏，导 致延误治疗未造成严 重后果302、疑难、急、重症病例未请示上 级医师或会诊而延误诊断治疗未造成严 重后果303、因实施诊断措施失误而损伤重 要脏器者未造成严 重后果504、因依靠医技科室
6、检查报告而导 致错误诊断：延误治疗时间影响 治疗效果。未造成严 重后果105、未准时实施关键性检查措施而 延误诊断，未造成严 重后果20中 度 缺 陷1、因常规药品缺乏或设施故障而 延误诊断时机10所 涉及科 室均予 以扣分2、非疑难病症超过一周诊断不 清，并未按诊断法律规范上报未影响治 疗效果103、主要诊断确立，遗漏并发症诊 断而影响治疗者104、因实施诊断措施失败造成患者 苦痛105、主要疾病诊断依据缺乏，导致 诊断不准确10轻 度 缺 陷1、疑难病例未准时会诊，但未影 响治疗者102、次要诊断或合并症遗漏，未影 响治疗者53、过度使用不必要的检查者3河北省北方学院其次附属医院医疗（治疗
7、方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（五）被检时间： 年 月 日工程缺陷内容及等级基本要求扣分 标准被检 科室病人 姓名住 院 号经治 医生实际扣分重要 说明重 度 缺 陷1、治疗原那么和关键性治疗措施错 误：术前检查预备不充分获手术 指征把握不准而轻易手术的未引起投 诉502、处置失误或用药不当造成患者 严峻苦痛或损害者未引起投 诉503、重症患者诊断不清晰未准时实 行治疗措施导致增加患者苦痛未引起投 诉1004、住院过程中患者病情恶化，医 生未准时觉察，以致错过抢救时 机造成不良后果未形成纠 纷100中 度 缺 陷1、非重症患者明确诊断后未准时 实行治疗措施未形成纠纷202,因常规药品或设施预备
8、缺乏而 延长治疗时间未形感拗103、用药不当或处置失误而影响疗 效，但未造成损害未形成纠纷20轻 度 缺 陷1、用药不合理而增加副作用102、帮助治疗不当，未影响疗效53、滥用不必要的药物或治疗手段54、治疗措施正确，但未按法律规 范程序审批2河北省北方学院其次附属医院医疗（抢救方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（六）被检时间： 年 月 日工程缺陷内容及等级基本 要求扣分标 准被检科室病人 姓名住院号经治 医生实际 扣分重要 说明重庆缺陷1、抢救不准时导致延误抢救时机502,错误推断病情或未按抢救常规 操作而致失误503、需多科协做抢救中科空间协作 不力影响抢救效果双方均 予以惩 罚504、抢救药
9、物、设施、能源消失障 碍影响抢救效果105、抢救过程中因操作不当造成重 要脏器损害者50中度缺陷1、抢救掠四才，圜昔施不力，尚未造成 严峻后果未形成 纠纷30凡涉 及多科 室或部 门依据 详细状 况予以 扣分2、设施运转不佳膨响抢救未形成 纠纷103、抢救过程中相关科室协作不力未形成 纠纷4、抢救过程中操作不当造成脏器 损伤未形成 纠纷30轻度 缺陷1、抢救纪录及医嘱不法律规范， 不完善未形成 纠纷102、抢救药物设施预备不当但未影 响抢救未形成 纠纷10河北省北方学院其次附属医院医疗（手术方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（七）被检时间： 年 月 日项 目缺陷内容及等级基本要求扣分 标准被检 科
10、室病人 姓名住院 号经治 医生实际扣分重要 说明重 度 缺 陷1、手术方式、部位、时间选择错误 导致手术失败者未形成纠纷2、手术操作不当导致损伤市要脏器，影响患者生理功能者未舲U纷3、违反操作规程，直接或间接造 成大出血休克未形成纠纷4、手术操作不当或术前预备缺乏 而导致不能到达手术目的未形影U纷5、术后体内遗留非治疗性异物未形彪拗6、术中遇到简单状况，未准时报 告上级医生或会诊争论而未得到 妥当处理未形成纠纷7、术中消失术前未预料到的状况， 需转变手术方式未与患者及家属 办理告知签字手续，术后发生争议说明：以上所列条款行医院质量管 理委员会据情节轻重争论后予以 扣分。造成纠纷或赔偿的依据赔付
11、 金额进行惩罚。中 度 缺 陷1、手术粗暴造成过度组织损伤， 但无后遗症未形成纠纷502、操作不当导致过度失血，但未 引起出血性休克未形四拗503、操作不当导致感染血肿疹管窦 道形成而影响愈合未形成纷304、违反手术分级管理的越级手术未形磁U纷10轻 度 缺 陷1、切口遗留异物而影响愈合者未形纠纷302、化脓性病灶切开引流不畅需再 次扩大引流或延期愈合未形成纷103、术后因伤口处理不当影响伤口 如期愈合未形成纷204、器械使用不当造成患者损伤未形1纷10河北省北方学院其次附属医院医疗（院内感染掌握方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（八）被检时间： 年 月 日项 目缺陷内容及等级基本 要求扣分标准被
12、检科室病人 姓名r经治 医生实际扣分重要 说明1、住院期间（非埋伏期），发生法确因食10重定院内传染病或食物中毒用我院度供应食缺物陷2、无菌手术发生伤口绿脓杆菌活产 气荚膜杆菌感染503、因输血输液导致爱滋病、乙肝、 丙肝等严峻传染病感染50说明：依据调查状况对相关科室部 门予以扣分。中1、法定传染病患者未进行隔离消10度毒，但尚未交叉感染缺2、用药不当导致二重感染10陷3、因输血输液导致的血源性感染10说明：依据详细状况打算。轻4、住院期间发生感染10度感染河北省北方学院其次附属医院医疗（麻醉方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（九）被检时间： 年 月 日项缺陷内容及等级扣分 标准被检 科室病人
13、姓名住院 号经治 人生实际 扣分重要 说明重 度 缺 陷1、麻醉医生临床抢救时，遗忘重要器械、药 品影响抢救者。502、麻醉医生因术中玩忽职守致患者消失呼吸 循环骤停，经抢救顺当恢复者。503、因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。504、麻醉医生因不负责任造成无氧供应或二氧 化碳潴留者505、麻醉科医生无故停止、拖延或推诿手术， 或擅离职守影响手术按时进行。50中 度 缺 陷1、低位椎管麻醉未按常规操作进行致平面过 高，消失呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。302、硬膜外麻醉未按常规进行操作，致穿破硬 仃膜或麻酢导管遗忘体内带回病房303、因麻醉插管未按常规进行，至患者牙齿松 动、脱落，咽喉部严峻
14、损伤.30轻 度 缺 陷1、麻醉不全，严峻影响手术进行302、急诊手术通知单送达后，无特别状况30分 钟内麻醉医师未做好麻醉预备303、没有准时做术后随访，尚未造成后果的。2()河北省北方学院其次附属医院医疗（检验方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（十）被检时间： 年 月 日项 目缺陷内容及等级扣分 标准被检科室病人 姓名住院 号经治 医生实际 扣分重要 说明重 度 缺 陷因技术缘由造成显影不清晰影响诊断。50所检查工程不按规程处理，影响结果的精确 性、准时性以致延误诊断及治疗50因工作疏忽，错发漏发或遗失检验结果，影响 检验及治疗者50因不负责任丧失特别取材标本50珍贵仪器因使用中违反操作常规、
15、保管不当， 造成部件损害50急诊检验无故未按时间报告影响诊断治疗。50因污染造成假阳性，影响诊断和治疗。50值班人员拒查、推诿、拖延各种检验影响急诊 治疗及抢救者30中 度 缺 陷丧失或标本损坏不能检查或许填补者30错查漏查检验工程或填错检验结果。搞错标本 而标本已处理不能复查者。30错配或用错试剂，检验工程与申请工程不相 符，报告结果错误。30使用变质或未经校正的实际或容器不洁净，影 响检验结果的正确。30轻 度 缺 陷一般检查无故未按时间发出报告，检验单填写 不法律规范20使用未经校正的试剂，影响检验结果的精确性20因管理不善，造成检验单丧失。2()河北省北方学院其次附属医院医疗（药剂方面
16、）缺陷惩罚标准及考评执行表（十一）被检时间： 年 月 日项 目缺陷内容及等级扣分标准被检科室病人 姓名住院 号经治医生实际 扣分重要 说明重急救处方未马上配发而影响抢救治疗者50度缺毒麻精神药品因管理不善、丧失或错发并已用 于患者50陷因保管不善，造成药品发霉变质过期失效，价 值400元以上者50投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于患/5050中 度 缺 陷毒麻精神药品未按规定管理或账物不符者30药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法数限额不清 户贴错标签30因工作不慎配错处方发错药，但准时追回而未 用于顾客30处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量 药品者30轻 度 缺 陷未向患者讲明使用方法
17、20发出过期失效药品，20河北省北方学院其次附属医院医疗（彩超方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（十二）被检时间： 年 月 日项 目缺陷内容及等级性质扣分 标准被检科室病人 姓名住院号经治 医生实际 扣分重要 说明重 度 缺 陷错发丧失图片或报告影响诊断、治疗 或抢救者50因工作疏忽保管使用不当，损坏主要 仪器部件者。诊断与手术证明不全都，且有重大出入或遗漏者100图像与诊断不符，且发出了错误报告。未造成后果50中 度 缺 陷因工作疏忽，致导联、标记或部位错 误，已发出错误报告者未造成后 果30检查错位错项，遗漏检查部位，未发 出报告者未造成后 果20未按规定时间发出报告，影响患者诊 治10轻 度
18、 缺 陷错发、漏发诊断报告者。未造成后果20姓名、年龄、时间、检查数值等标记 错误未造成后果10说 明依据损害事实经过、损害仪器部件及其价值来判定扣分分值。河北省北方学院其次附属医院医疗（放射方面）缺陷惩罚标准及考评执行表（十三）被检时间： 年 月 日项 目缺陷内容及等级性质扣分 标准被检 科室病人 姓名住院 号经治 医生实际扣分重要 说明重 度 缺 陷因错照患者部位，而导致诊断 治疗错误未造成后 果50错配显影液、定影液，造成废 片者未造成后果50因贡任心不强，对机器设施保 管、使用不当，造成损坏，即 响工作。未造成后果不按操作规程指各种影像失 败,造成患者苦痛和胶片铺张。不影响预后50X光有征象显示而未做出诊断。未造成后果50说明：以上状况依据损害事实 经过、损害仪器部件及其价值 来判定扣分分值。中 度 缺 陷错照患者部位，错排或漏排X 光号码，损坏或遗失照片须重 新检查者。未造成后果30X光照片归档错误，致使无法查 找原始资料。未造成后双30诊断报告错写姓名、左右部位， 己发出者。30轻 度 缺 陷未按规定时间发出报告者。20未按错规程操作，造成胶片报 废。未造成后果20各种特别检查的预约超过规定 的时间，延误诊治者。未造成后 果20错配显即定影液未使用者。未造成后 果20因摄片技术缘由造成显影不清 影响诊断。20