医院护理文书书写规范.docx

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1、护理文书书写规范卫生中心护理部2022年3月2、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。每项医嘱只包含一个内容。3、护士执行医嘱前，须认真对医嘱进行审核，审核无误转抄在医嘱执行单（服药、注射、输 液医嘱），转抄的执行单和医嘱应由医嘱审核转抄护士与执行护士共同核对并双人签字后再执行。4、护士对有疑问的医嘱，应及时与主管医师联系，确认无误后再执行和转抄；有误的医嘱， 护士要催促医生及时纠正。否那么拒绝执行，并向科室负责人汇报。护士不得随意改动医嘱。5、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当 复诵一遍，经医师核实无误后方可执行。抢救结束后，医师应当

2、即刻据实补记医嘱，护士应当据实 补记执行时间并签名。6、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“ + ”表示，阴性用蓝笔划 “一”表示。（三）医嘱执行单：医嘱执行单时护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括患者姓名、科别、 住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、转抄护士及核 对护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。使用PDA扫描的，按照国家卫计委电子病 历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】8号）相关要求执行。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。1、长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时

3、间后即失效。长期医嘱由医师直接下 在医嘱单上，由办公室/当班护士及时打印或转抄于长期医嘱执行单（输液、注射、口服、其他 等），护士执行的长期医嘱给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签字或者PDA扫码签字，出院 时打印归于病历。2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱, 应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。3、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长 期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上 记录执行日期、时间并签名，除吸氧、吸痰、物理

4、降温等紧急救护措施的备用医嘱可以执行以外， 其它用药的备用医嘱一律不执行。4、临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行那么失效。护士执行后应及时 在临时医嘱单上注明执行Fl期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用” 并签名。四、护理记录单1、护理记录是护士根据医嘱和病情对住院患者住院期间护理过程的客观记录。2、护理记录在书写时应填写科别、姓名、床号、住院号、日期。首次记录、每页第一行、每 日时间交替时均填日期,格式如:(2018.03. 16. 18:02) o3、护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者的病情变化、实施的护理措施和效果。4、对新

5、入院患者进行全面评估，假设有护理阳性体征、压疮、跌倒/坠床风险等安全隐患者应记 录预防及处理措施。5、患者有特殊盒子里、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录。6、手术患者应记录术前准备完成情况(备皮、备血、药物过敏试验、肠道准备、留置胃管 等)、麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、 术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。护理文书书写要求与格式一、护理记录单（一）书写要求1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2、护理记录适用于所有住院患者，特别是病危、病重、病情不稳定需要监护及观察的患

6、者。3、护理记录应由责任护士或者当班护士及时、准确、规范书写。4、护理记录书写内容包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等，应与其他病历资料 有机结合，相互统一，防止重复和矛盾。（二）书写格式（见后面附表1）（三）我院临床护理记录单书写要求临床护理记录单是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间观察和护理过程的客观记 录。适用于抢救、危重、大手术以及病情变化需要监护的患者。1、危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。书 写日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量

7、、 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。3.病情栏内应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施 和护理效果。（1）记录时间和入院时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间，首次记录应在2小时 内完成。（2）病情变化时，护士除了及时记录外，还需及时报告医生，并作好通知医生记录及处理记录。（3）根据病情需要实施的护理措施，病员或家属拒绝执行的，护士应再次向病员或家属讲解 说明护理措施的目的、重要性，以及由此可能发生的后果。假设家属或病员仍拒绝的，护士应另外记 录纸作好详细记录，并让家属或病员签字。假设家属或病员拒签时，护士应也应在护理记录单上记录,

8、 并及时上报护士长、主管医生以及科主任，同时作好交班。（4）抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班参加抢救的护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。4 .危重病人及严密观察病情的病人，在病情变化时、给予治疗及护理措施时、特殊检 查等时应及时记录。病情稳定后无特殊情况时每班记录1次。5 .大手术后的病人根据术后情况随时记录，手术当天应重点记录病员进入手术室的时 间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及病情、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇 痛药使用情况等，详细记录生命体征变化情况及出入量。6、病人意识应根据病人实际情况选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏

9、迷、 及澹妄状态。7.详细记录出入量：（1）入量：单位为ml,工程包括：静脉输入的液体量，口服的各种食物含水量（固体食物根据“医院常 用食物含水量表”进行计算）、饮水量，以及各类管饲输注量等，应及时准确记录实入量。入量途径用：iv、po、管饲等标识12小时小结和24小时总结时，以病员实际输入体内的量来计算入量，瓶内余量重新计算， 并在措施栏内注明（续）。（2）出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏新生儿及婴儿的小便应通过称重换算入量（尿比重暂按1.0计算）；局部尿袋计量不够准确及局部需要严密观察尿量的病员，尿量需用标有准确刻度的计量器计 算。（3

10、）白班交班前于19： 00时小结12小时出入量，夜班交班前于7： 00时总结24小时出入量, 缺乏12小时或24小时按实际时间记录。并将总结的出入量记录在体温单的相应栏内。（4）病员转科时，转出科室要对病员病情、HI入量进行总结，转入科室进行12小时或24小时 总结时，并将转入前的出入量一起总结。8、”病人入院评估表”中的护理措施，责任护士应根据病人病情及风险存在的问题，记录主要 的护理措施，同时作好优先排序（即主次清楚）。二、手术清点记录单手术清点记录是对术中用物清点的据实记录。是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷 料等的记录，应当在手术结束后即时完成。1 .用蓝黑、碳素墨水笔填写，字

11、迹清楚、整齐，不漏项。2 .眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。3 .物品的清点要求与记录（1）手术物品清点时机：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后；术中需交接 班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点，如关闭膈肌、子宫、 心包、后腹膜等。（2）手术开始前，器械护士和巡回护士须按规定清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、 数量，并逐项准确填写。（3）手术中追加的器械、敷料巡回护士应及时记录。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（5）体腔关闭前，

12、器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无 误，告知医师。（6）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应当及时要求手术医 师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或如手术医师拒绝查找，护士应在手术记录单上记录清 楚，并由医师签名。4 .器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5 .术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。6、手术所用无菌包内外的灭菌合格标识及植入物、高值耗材等物品的合格标识粘贴于表单， 经检查无误后粘贴于手术清点记录单的反面。三、手术安全核查表（-）书写要求1 .手术安全核查表是具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室

13、护士三方分别在麻醉实 施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的客 观记录。2 .手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查 表。3 .手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不 得提前填写表格。4 .术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录, 由手术室护士与麻醉医师共同核查并记录。5 .住院患者手术安全核查表应归入病历保管，非住院患者手术安全核查表由手术 室负责保存一年。（二）书写格式 手术安全核查表（见表6）四、手术护理记录单（一）书写要求.手术护理记录单是

14、护士对患者手术期间护理过程的客观记录。1 .手术护理记录单应由巡回护士书写。2 .手术护理记录单包括术前对患者的病情、精神状态、心理状态等的评估、术前用药等; 术中体位管理、低温预防、止血带、电刀的使用、术中的观察巡视；手术结束后的生命体 征、气管插管、留置引流管情况、输液、输血重量及与麻醉恢复室或病房的交接等。3 .手术护理记录应根据手术进展情况实时记录。（二）书写格式术护理记录单（见表7、表8）五、患者转运交接记录单（一）书写要求1 .患者转运交接记录单是对患者转运前的评估、转运中的病情观察及转运后双方交接过程 的客观记录。2 .由转出科室护士填写患者转运交接记录单中相关内容。3 .重点记

15、录患者转出前的生命体征、意识、转运方式、转运中所需要的仪器、设备、护送 人员及运送过程中的病情观察、管路保护及途中安全等。4 .转出和接收科室护士双方交接患者信息、病情、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者就 诊病历资料等情况并双方签字确认。（二）书写格式患者转运交接记录单（见表2）六、院前急救记录单（一）书写要求.院前急救记录是院前急救过程中的客观记录。1 .由出诊医师和护士共同填写院前急救记录。2 .及时、完整、准确填写表格各项内容，特别是患者基本信息、出诊地址、联系 和 各时间节点，时间精确到分钟。3 .到达现场立即测量患者生命体征、SP02,观察意识、瞳孔、专科情况等，及时、准确、 客观记

16、录。4 .转运途中严密监测患者病情变化并实时记录。5 .与院内交接时再次测量并记录患者生命体征、SP02、意识、瞳孔、专科等情况。（二）书写格式（三）院前急救记录单（见表3）七、急诊抢救护理记录单（一）书写要求1. 急诊抢救护理记录单是护士根据医嘱或病情对急诊患者院内急救过程的客观记录。2. 记录重点包括：患者生命体征、SP02、意识、瞳孔、专科、抢救措施等。记录应及 时、准确、客观记录，病情变化随时记录。3. 意识记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔：大小用mm, 对光反射记录为：灵敏、迟钝、消失出入抢救室均需记录生命体征、SP02、意识、瞳孔及专科等情况。4. 患者出抢救

17、室时，在“病情观察及措施”栏内，记录患者的去向/转归。5. 所有记录均应精确到分钟。（-）书写格式急诊抢救护理记录单（见表4）八、急诊观察护理记录单（一）书写要求1 .急诊观察护理记录单是护士根据医嘱或病情对患者入住急诊观察室期间护理过程的客 观记录。2 .记录重点包括：患者生命体征、SP02、意识、瞳孔、专科等情况。记录应及时、准确、 客观记录，病情变化随时记录。3 .意识记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深声迷。瞳孔：大小用mm,对光 反射记录为：灵敏、迟钝、消失4 .出入急诊观察室均需记录生命体征、SP02、意识、瞳孔及专科等情况。5 .患者出观察室时，在“病情观察及措施”栏内，

18、记录患者的去向/转归。（二）书写格式急诊观察护理记录单（见表5）九、ICU危重患者护理记录单（-）书写要求1 .危重患者护理记录单是护士根据医嘱和病情对病危、病重患者住院期间护理过程的客 观记录。2 .密切观察患者生命体征及病情变化，根据需要做好记录。病情变化随时记录，时间精 确到分钟。3 .根据患者病情需要进行格拉斯哥、镇痛、镇静、压疮风险、跌倒/坠床风险、导管风 险及疼痛评估，病情变化再次评估并记录。4 .置管患者在“观察要点及效果”栏内记录置管部位、置管时间、置管长度或者外露长 度。5 .使用呼吸机患者每班记录呼吸机模式及参数，如有调节及时记录，带机和停机时间精 确到分钟。（-）书写格式

19、ICU危重患者记录单（见表10、表11）十、产程观察记录单（一）书写要求1 .产程观察记录单是助产土/护士根据医嘱对临产后孕妇在整个产程中的动态观察与 护理的客观记录。2 .记录重点包括孕妇生命体征、子宫收缩情况、宫口大小、胎膜情况、检查方式、胎 心音变化、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变、病情观察及异常情况的处理等。3 .胎心监测：潜伏期1-2小时记录1次，活跃期15-30分钟记录1次，宫口开全后5- 10分钟记录1次。（二）书写格式.产程观察记录单（见表12）1 .分娩记录单（见表13）十一、产科护理记录单（一）书写要求.产科护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录

20、。1 .适用于孕妇保胎、临产前及产后住院期间的观察记录。2 .记录重点内容包括：孕妇生命体征、出入量、子宫收缩情况、切口情况、阴道出血 及特殊用药如缩宫素、硫酸镁、白蛋白等的记录。3 .阴道分娩孕妇临产后转为产程观察护理记录单。（二）书写格式 产科护理记录单（见表14）十二、新生儿护理记录单（产科）卫生中心护理文书书写规范为规范我院护理文书书写行为，提高护理文书书写质量，根据原卫生部2010年病历书写基 本规范、国卫办医发（2017） 8号电子病历应用管理规范（试行）及四川省护理学会2017 年11月发的四川省护理文件书写规范（试行）等，现就我院实际将有关护理文书书写规范 （试行）规定如下：一

21、、 护理文书书写主要内容与基本要求（一）书写主要内容护理文书是医疗文件的重要组成局部，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各 项护理活动的客观资料，具有法律效力，应认真严肃、妥善保管。根据医嘱和病情，对病人住院期 间护理过程的客观记录。护理文书包括：体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术安全核查记录、 手术清点记录，另外我院根据具体情况增添入院病人病情评估表、健康教育指导评估表以及精神科 行为观察量表、抗精神病药物监测量表、住院患者风险评估表等。（二）书写基本要求：1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用打印的病历应当符合病历保存

22、的要求。3、护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病 名称等可以使用外文。4、护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确，不留空行，不超格。5、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保存原记录清楚、可辨, 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审 查修改下级护士书写护理文书的责任。6、护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应注册护士签名，签名要清晰、可辨。 实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士 由接收进修的

23、医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文书。7、除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理文书一律使用阿拉伯数字书写H期和时间，采用24小时制记录。（一）书写要求.新生儿护理记录单是产科护士根据医嘱对新生儿观察与护理过程的客观记录。1 .新生儿护理记录单重点记录：新生儿体温、呼吸、面色、黄疸、哭声、吸吮力、 皮肤情况、脐部情况、喂养方式、大小便等情况，其中大小便记录24小时内的次数。2 .书写频次：出生24小时内一般2小时记录1次，24小时后一般4-6小时记录1 次，特殊情况随时记录。（二）书写格式.新生儿护理记录单（见表15）1 .新生儿交接记录单（见表16）十三、新生儿入院

24、护理评估单（儿科）（一）书写要求1 .新生儿入院护理评估单是对患儿入院时的一般情况、专科病情及护理风险等的客 观记录。2 .由责任护士或当班护士在患儿入院2小时内完成评估并记录。3 .皮肤风险评估：由于新生儿的特殊性，对皮肤的风险评估建议采用“新生儿皮肤 风险评估表”，总分最高24分，最低6分；皮肤风险评估总分213分，建议采取防 护措施并记录。4 .护理评估真实、准确，记录完整，无漏项。（二）书写格式新生儿入院护理评估单（见表17）十四、新生儿护理记录单（儿科）（一）书写要求1、新生儿护理记录单是护士根据医嘱或病情对新生儿住院期间护理过程的客观记录。2、由责任护士及当班护士书写。3、重点记录

25、患儿的生命体征、意识、反响、哭声、肌张力、皮肤温度、色泽、臀部、全 身及脐部皮肤情况、主要临床病症、氧疗、喂养、静脉输液及药物治疗等情况。4、记录时可选取护理记录单“备注”中的选项，表格内容不能涵盖那么记录在“病情观察 及措施”栏内。（二）书写格式新生儿入院护理评估单（见表18、表19）十五、儿科入院护理评估单（一）书写要求1、儿科入院护理评估单是对患儿入院时的一般情况、专科病情及护理风险等的客观记录。 2、由责任护士或当班护士在患儿入院2小时内完成评估并记录。3、压疮风险评估：可采用“Braden压疮危险因素评估量表”或美国佛罗里达州迈阿密儿 童医院Hill-Rodriguez等研制的“Br

26、aden-Q儿童压疮危险因素评估量表”。记录评估分 值及高风险预防措施。4、跌倒风险评估：可采用“Morse跌倒危险因素评估量表”或住院儿童跌倒风险量表 （HDFS量表）。记录评估分值及高风险预防措施。5、护理评估真实、准确、记录完整、无漏项。（-）书写格式新生儿入院护理评估单（见表20）十六、儿科护理记录单（一）书写要求1、儿科护理记录单是护士根据医嘱或者病情对患儿住院期间护理过程的客观记录。2、儿科护理记录单适用于除新生儿以外的所有儿科住院患儿。3、儿科护理记录单由责任护士或当班护士书写。4、儿科护理记录单重点记录患儿的生命体征、意识、肌张力、皮肤及主要临床病症；氧 疗、喂养、静脉输液及药

27、物治疗；压疮、跌倒等高风险患儿的预防措施等。患儿有特 殊检查、特殊治疗、特殊用药、病情变化等随时记录。5、记录时可选取护理记录单“备注”中的文字或工程符号，表格内容不能涵盖那么记录在 “病情观察及措施”栏内（二）书写格式二科护理记录单（见表21、表22）十七、护理交接班报告护理交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、 了解病房和患者情况、考前须知及应有的准备工作。（一）书写要求：1 .用蓝黑、碳素墨水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。2 .眉栏工程包括当日住院患者总数、出院（转出）、入院（转入）、手术、分娩、病危、病重、 抢救、死亡等患者数。（

28、二）书写顺序：（1）出科病员：即出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（注明原因及时间）。（2）进入病室的新病人：即新入或转入的病人（注明何院、何科转入）。（3）病室内重点病人：病重（病危）、手术、病情变化、次日手术及特殊治疗检查患者、外 出请假及其他有特殊情况的患者。4.书写要求（三）交接班内容首先报告病人的生命体征，注明测量时间，并根据不同病人的侧重点、书写具体内容。1、出科患者：记录姓名、床号、诊断、转归以及时间。2、新入院或转入的病人：应报告入科时间和状态，病人主诉发病经过和主要病症、体征，给 予的治疗、护理措施和效果，需要重点观察工程及考前须知等。3、危重病人：应报告病人的生命体征、瞳

29、孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施 和效果以及考前须知等，对危重病人的病情变化要详细记录。4、手术患者：记录实施麻醉方式、手术名称、回病房的时间、清醒时间、如生命体征，切口 敷料有无渗血，当班实施的治疗、护理措施、术后观察要点及考前须知等。5、次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。6、产妇：产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。产后应报告产式、产程、分娩时间、婴 儿情况、出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况及有关考前须知等。7、特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及考前须知。8、病情变化的患者：应详细记录本班病情变化情况，采取的治疗和

30、护理措施，以及下一班次 护理观察要点和后续治疗。9、外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。10、其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤 等不良事件等。（四）护理.日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。医院常用食物含水量表食物单位原料重量含水量食物重量含水量(g)(ml)(g)(ml)米饭1中碗100240牛肉100695040010029大米粥1大碗猪肉2020010059大米粥1小碗100250羊肉10050面条1中碗50250市鱼10092馒头1个50250青菜10096花卷1个5020大白菜1009710025100

31、90烧饼1个5034冬瓜10088油饼1个15080豆腐10079豆沙包1个1020广柑10066菜包1个50250西瓜100907210073水饺1个4030甜瓜10068蛋糕1块50210西红柿10067饼干1块10072萝卜10083煮鸡蛋1个100350李子1006825021710071藕粉1大碗250230核桃10065鸭蛋1个60260黄瓜10082馄饨1大碗苹果10080牛奶1大杯梨1005810060豆浆1大杯葡萄10054蒸鸡蛋1大碗桃10086杏10085柿子香蕉桔子菠萝柚子8、对需要取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者 不具备完全民事行为

32、能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当尤其授权的人 员签字。9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补 记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。10、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。11、电子病历书写要求：（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名 与手写签名或盖章具有同等的法律效力。”可靠的电子签名”是指符合电子签名法第十三条有 关条件的电子签名。（2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认 后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。（3）电

33、子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。试用期护士、实 习护士记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。上级护士审 阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确 的操作时间和操作人信息。（4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、 抢夺、窃取和毁坏电子病历。二、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、 特殊工程栏。填写说明如下：（-）楣栏、一般工程栏、特殊工程栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明 外，均使用阿拉伯

34、数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏工程包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷 字体书写。（三）i般工程栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页体温单第1日及跨年度第1日应填写年-月-日（如：2018-03-12）； 每页体温单第1日本及跨月的第1日，需填写月、日（如：03-26）其余只填写日期。（一月不应 写为“元月”，而应表述为01-08）。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，那么将 第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。如：第一次手术后

35、5天数乂作第二次手 术即5 （ 11 ） ； 1/6； 2/7等连续写至末次手术的第14天。4、产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。5、精神科及综合科专科病员，转科时当页体温单不更换，换页时更换。体温单上不能绘制时 间的T、P、R、BP等在临床护理记录单上作记录。（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1、体温。（1） 4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手 术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外（只在相近的时间格内写“手术”），其余均按 24小时制，精确到分钟。例如：转入时间由转入科室填写“转入于X时X分”，死亡时间应当以 “

36、死亡于X时X分”的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝“O”表示。（3）每小格为0. 1,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度 用蓝线相连。（4）体温低于35时，为体温不升，应在35线以下相应时间纵格内填写“不升”，与前 后体温不相连。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内， 以红虚线与降温前温度相连。假设没变化的就在原体温符号外划一红圈，下次体温应与降温前的体温 相连。（6）病人因作特殊检查或其它原因未测体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写在体温单相应栏 内。如病人因据测或者特殊情况必须外出，须经医

37、生批准，并签离院责任书后，护士在体温单特殊 说明栏内选择（拒测、请假、外出）选项，自动在30-31显示黑色“拒测、请假、外出”等字 样，在离院和来院时各测一次T、P、电同时在交班报告上、护理记录单上记录外出的原因和时间, 其外出期间不测试和绘制T、P、R,返院后测试的T、P、R与外出前不相连。（7）新入院病员每日常规测量体温3次，连测3日无异常后精神科及老年科每日测1次体温; 其他科室每日测1-2次体温；危重病人、手术病人、体温37.5、体温不升的病人，每日至少测 量6次体温，手术病人连续测量至正常3天，发热体温正常后连续测量3天。（精神科及老年科病 员体温发热时，体温单不能表示的时间，记录在

38、护理记录单上。如病情有变化，随时测量。（8）人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35线处用蓝笔画一蓝点“”， 并在蓝点处画一向下的箭头，长度不超过两小格，并与相邻的温度相连。同时在体温单相应日期的 空格内填写“人工冬眠”。（9）体温骤然上升（21. 5）或突然下降（22. 0）者，应重复测试，无误者在原体温符号上 方以兰色“V”表示核实。（10）异常体温绘制时，以其时间段内最低或最高值进行绘制，护理记录如实记录到时间点2、脉搏。（1）脉搏符号：以红点“ ”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红 “O”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温

39、符号，再用红色笔在体温符号外划。（3）脉搏短细时。心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红 笔斜行划线填满。（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。3.呼吸。（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以由表示，在体温单相应时间列内呼吸数项栏上横线下顶格用蓝 黑、碳素墨水笔画。（五）特殊工程栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需观察和记录的内 容。1 .血压。（1）记录频次：A、新入院患者当日应当测量并记录血压1次。B、

40、病危患者随时监测，记录在临床护理记录单上。C、病重患者常规4小时测量血压1次，病情波动随时监测，记录在临床护理记录单上。D、非危重一级护理患者（综合科），常规每班测量血压1次，每日在体温单上记录2次（早 晚），病情波动那么根据医嘱要求测量，记录在临床护理记录单上。E、手术当日应在术前常规测量血压1次（MECT病员也如此），术后按照患者病情及护理级别 要求测量血压和记录。术后二级护理的患者常规测量血压3天，每天2次，并记录于体温单上。如 为下肢血压，应当标注。F、二级护理患者常规每周二测量血压1次，记录在体温单上。有特殊病情的根据医嘱测量并 记录在体温单上（超过两次的，记录在临床护理记录单上）。

41、（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80） o（3）单位:毫米汞柱（mmHg） o2.疼痛根据患者病情，如需记录时，采用以下记录方式：（1）疼痛符号：疼痛评分以红点“ ”表示，将疼痛评分绘制于体温单上，相邻2次疼痛评分 之间用红线相连。（2）重度疼痛处理后复评的疼痛分值记录在护理记录单上，或者以红“O”表示，画在镇痛处 理前的同意纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连。3 .入量。（1）统计时间前日7： 00当日7： 00；（2）记录频次：应当将前一日24小时入量记录在相应（前一日）日期栏内，每隔24小时填写 1次。（3）单位：毫升（ml） o4 .出量：（1）统计时间

42、前日7： 00当日7： 00；（2）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应（前一日）日期栏内，每隔24小时填 写1次。（3）单位：毫升（ml） o5 .大便。（1）统计时间前日7： 00当日7： 00；（2）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（3）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；J/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1 次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（4）单位：次/日。6 .体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根

43、据患者病情及医嘱测量并记录， （患者住院期间综合科至少每周测量体重一次。精神科至少每半月测量一次体重。）（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填写“卧床”，新入用 “平车”、“轮椅”表示。（3）单位：kg o7 .身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm） o8 .空格栏。体温单最后空格栏可根据需酌情增加观察内容和工程，如记录药物过敏、引流量等。（1）药物过敏：将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内；如果是敏试阳性， 在药物名称后面的括号内用红色以表示阳性结果，填写在做敏试的当天相应的空格内。（2）引流量：应当将前一日24小

44、时总引流量记录在相应日期空格栏内，每个24小时填写一 次。多根管道记录时应标注清楚。三、医嘱单医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）医嘱书写要求L长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、 长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱 日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2 .医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当具有到分钟。3 .医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。4

45、.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。5 .手术、分娩、转科时，应标明“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。6 .临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行医嘱护士签名并注明执行时间。7 .长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长 期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单.上 记录执行日期、时间并签名。8 .临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，护士执行后应及时在临时医嘱单上注 明执行日期、时间并签名，过期尚未执行那

46、么失效。9 .各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果记录 为“ + ”，阴性结果记录为。（二）医嘱处理要求1 .计算机医嘱处理要求（1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需要查 对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可执行。有疑问的 医嘱应查询清楚后执行。（2）医嘱生成后，分别打印各类长期医嘱单（如静脉输液医嘱、口服、注射执行单等）。 执行单应由医嘱审核处理护士与执行护士共同核对并双人签字。（3）护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。（4）对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。（5）停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其相 关的各类治疗单，执行后再相应签名栏内签名。2 .转抄医嘱的要求1、所有医嘱均由有我院执业资格的医师签字后，方可有效。