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1、护理文书的规范书写护理文书的规范书写主讲人：王丹 临床常用的基本护理文书包括：体温单、医嘱单（临时、长期医嘱单）、护理记录（首次护理记录、出院护理记录、护理记录单、手术护理记录单）和护士交班备忘录。护理文书的重要性为医学发展和护理科研提供重要原始资料。护理文书是重要的法律依据。在护理工作中，将观察到的病情变化，已采取的重要护理措施要及时准确地做好记录，一旦发生医疗护理纠纷，可作为法律依据。否则，将失去主动。护理文书护理文书书写基本要求书写基本要求1 1、护理、护理文书必须由取得文书必须由取得中华人民共和国护士执业中华人民共和国护士执业证书证书的注册护士记录，辅的注册护士记录，辅助护士、进修护士
2、必须在注助护士、进修护士必须在注册护士指导下完成记录并双册护士指导下完成记录并双签字，写法：注册护士签字，写法：注册护士/辅助辅助护士（进修护士）护士（进修护士）2 2、记录、记录使用中文，以蓝黑墨使用中文，以蓝黑墨水书写，记录时间以水书写，记录时间以2424小时制小时制表示，具体到分钟。体温、脉表示，具体到分钟。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、搏、呼吸分别以蓝、红签字笔红签字笔绘制绘制3 3、记录内容记录内容及时准确、客及时准确、客观真实、完整不漏观真实、完整不漏项；项；重点重点突出，简明扼要，正确运用突出，简明扼要，正确运用医学术语医学术语，按照国际标准使，按照国际标准使用用各种符号各种符号，字
3、迹工整，语，字迹工整，语句通顺，标点句通顺，标点正确。正确。4 4、书写、书写过程中出现错字时，用过程中出现错字时，用原原色双横线色双横线划在错字上，不得划在错字上，不得刮、刮、涂、粘涂、粘去除原字迹去除原字迹；保持；保持原记录原记录清晰可辨。清晰可辨。5 5、抢救、抢救危重病人，未能及时书危重病人，未能及时书写护理记录，有关护士应在抢救写护理记录，有关护士应在抢救结束后结束后6 6小时小时内据实补记，并内据实补记，并注注明。明。6 6、杜绝护理记录重复书写，如杜绝护理记录重复书写，如使用护理记录表，就不重复使用使用护理记录表，就不重复使用护理记录护理记录单。单。一、医嘱一、医嘱单记录规范单记
4、录规范临时临时医嘱医嘱指指在在2424小时之内小时之内有效有效医嘱。医嘱。长期长期医嘱医嘱指指2424小时以上小时以上有效医嘱。有效医嘱。医嘱单医嘱单（临时医嘱单和长期医嘱单）（临时医嘱单和长期医嘱单）1 1.护士护士执行医嘱后，要在执行医嘱后，要在执行医嘱时间栏内或门急诊执行医嘱时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签下方，注明执行时间并签全全名。名。（一）（一）执行医嘱规范执行医嘱规范2.2.一般情况下护士不执行口一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况下医生下头医嘱；紧急情况下医生下达的口头医嘱，护士应复诵达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医
5、生即刻据实一遍，抢救后医生即刻据实补记医嘱，护士要记录具体补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。执行时间并签全名。（一）（一）执行医嘱规范执行医嘱规范1 1 在临时医嘱单或病人（门在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，用红墨水诊）就诊手册上，用红墨水将结果（将结果（+、-）记录于药名）记录于药名后后2 2 判断结果必须两名护士，判断结果必须两名护士，均签全名均签全名（二）二）过敏试验记录规范过敏试验记录规范二、护病记录二、护病记录书写规范书写规范1.1.根据根据专科护理特点书写，及时记专科护理特点书写，及时记录表中所列项目内容，每次记录均录表中所列项目内容，每次记录均注明时间并签全名注明时
6、间并签全名2.2.出入出入水量用量杯以水量用量杯以“mlml”记录，记录，半流及固体食物，要记录含水量或半流及固体食物，要记录含水量或换算含水量后记录换算含水量后记录3.3.饮食、饮水量及输入液量，饮食、饮水量及输入液量，记录在实入量栏内，连续输液当记录在实入量栏内，连续输液当班未班未结束结束时，要准确记录给液量时，要准确记录给液量及实入量及实入量4.4.呕吐呕吐物、引流及大小便量等，物、引流及大小便量等，记录在出量栏内，并将颜色、气记录在出量栏内，并将颜色、气味、性状、次数等详细记录于味、性状、次数等详细记录于“其他情况其他情况”栏栏内。内。5.5.出入水量出入水量2424小时总结两次，小时
7、总结两次，蓝黑墨水占四格划两条横线，蓝黑墨水占四格划两条横线，并注明并注明“1212小时总结小时总结”或或“2424小时总结小时总结”，按入量类别，分，按入量类别，分别记录于病情观察栏内，包括别记录于病情观察栏内，包括静脉、口服或鼻饲；出量包括静脉、口服或鼻饲；出量包括尿（便）引流等。尿（便）引流等。三、护士交班报告三、护士交班报告 书写书写规范规范 是由值班护士书写的是由值班护士书写的书面值班报告，记录病区的情书面值班报告，记录病区的情况及病情的动态变化，使接班况及病情的动态变化，使接班护士可全面掌握整个病区的患护士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需继续观察的问者情况、明确需继续观察的问题
8、和实施的护理。在护士各班题和实施的护理。在护士各班交接交接中起到提示强化中起到提示强化作用。作用。先填写眉栏各项。先填写眉栏各项。先写离开病区 出院 转出 再写进入病区 入院 转入 最后写重患者最后写重患者 手术 分娩 危重 异常情况 同一栏内的按照床号先后顺序书写顺序 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。字迹清楚、不得随意涂改、粘贴。写姓名、床号、住院病历号、诊断、再简要记录病情、治疗和护理。书写要求书写要求 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“分娩”，危重患者用红笔注明“危”或做红色标记“”新入院及转入患者新入院及转入患者 应写明入院或转入的原
9、因、应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状，体征、时间、主诉、主要症状，体征、既往重要病史，存在的护理问既往重要病史，存在的护理问题题 以及下一班需要观察及注以及下一班需要观察及注意的事项，给予治疗，护理措意的事项，给予治疗，护理措施及效果。施及效果。交班内容 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需要重点观察和注意的事项。手术患者 准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患 者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。老年、小儿及生活不能自理患者 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。书写中常见问题血型血量滴数输血时的状态记录输血的过程输血治疗观察记录单、配血单注意事项