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1、XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核方案（暂行）为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动 态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院 质量指标控制体系和评价方法，不断提升医院标准化、规范 化和科学化管理水平，在总结院字（20XX）31号文件施行经 验的基础上，参照三级综合医院评审标准实施细那么（2011 年版），结合我院实际情况,特制定本考核方案。一、目的（一）建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院 质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与质量与 安全管理的医院文化。（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、 关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价
2、，不断提升医 院质量与安全管理水平。（三）建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门 间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。（四）催促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量附件2： XX医学院第一附属医院质量与安全统计指标体系指标分类(共七类)疾病编码总例数发生数比例一、住院死亡类指标住院总死亡率新生儿患者总住院死亡率新生儿手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院死亡率新生儿医院感染患者住院死亡率手术患者总住院死亡率手术患者国手术期住院死亡率择期手术患者围手术期住院死亡率麻醉分级(ASA分级)围手术期住院死亡率手术并发症患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术(CABG)患者住院死亡率ICD
3、-9CM-3： 36. 1经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者住院死亡率ICD-9-CM-3： 36.06, 36.07脑血肿清除术患者住院死亡率ICD-9-CM3： 01.24, 01.39, 01.5剖宫产手术产妇住院死亡率ICD-9-CM-3： 74. 0,74. 1,74. 2,74.4,74.99觎关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3： 81.51, 81.52心脏瓣膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3： 35.21-28创伤性颅脑损伤患者住院死亡率ICD10： S06急性心肌梗塞患者住院死亡率ICD 10： 121.0-1 21. 3, I 21.9脑出血患者住院死亡率
4、ICD 10： 160、161、162消化道出血患者住院死亡率ICD 10： K92.2脑梗塞患者住院死亡率ICD 10： I 63败血症患者住院死亡率ICD 10： A40-A41肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10： C64肝恶性肿瘤手术患者住院死I：率TCD 10： C22肺恶性肿瘤于术患者住院死亡率ICD 10： C34胃恶性肿瘤术患者住院死亡.率ICD 10： C16直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10： C20结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率1CD 10： C18重返手术室再次手术患者住院死亡率ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率ICD-9-CM-3： 36. 1AS
5、A分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率ICD-9-CM-3： 36.06, 36. 07ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率ICD-9-CM-3： 01.24、01.39、01.5ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率ICD-9-CM-3：74.0, 74.1, 74.2, 74.4, 74.99ASA分级强关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3： 81.51, 81.52ASA分级心脏相膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3： 35.21-28-10-二、重返类指标住院患者出院当天再住院率住院患者出院2-15天内再住院率住院患者出院16-31天内再住院率不稳定型心绞痛患者出院31天内
6、再住院率ICD 10： I 20. 001脑出血患者出院31天内再住院率ICD 10： 160、161、I 62急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率ICD 10： I 21.0- I 21.3, I 21.9消化道出血患者出院31天内再住院率ICD 10： K92. 2脑梗塞患者出院31天内再住院率ICD 10： I 63肺炎患者出院31天内再住院率ICD10： J12J18,不包括 J17*冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院 率ICD-9-CW3： 36. 1经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院 率ICD-9-CM-3： 36. 06, 36. 07子宫切除术患者出院31天内再住
7、院率ICD-9-CM-3： 68. 4-68.7剖宫产手术产妇出院31天内再住院率ICD-9-CM-3：74.0, 74. 1, 74.2, 74.4, 74.99心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM3： 35.21-28脑血肿清除术患者出院31天内再住院率ICD-9-CM-3： 01.24, 01.39, 01.5手术患者重返手术室再次手术总发生率冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手 术发生率ICD-9-CM-3： 36.1经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次 手术发生率ICD-9-CM-3： 36. 06, 36. 07脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生 率ICD
8、9-CM-3： 01.24, 01.39, 01.5剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3：74. 0,74.1,74.2,74.4,74.99歌关节置换术患者重返手术室再次手术发生 率ICD-9-CM-3： 81.51, 81.52心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生 率ICD-9-CM-3： 35.21-28择期手术患者重返手术室再次手术发生率重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生 率经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状 动脉旁路移植术手术率经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM3： 36.06, 36. 07：冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM- 3：36.
9、1三、医院感染类指标医院感染发病率手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率重.症监护空呼吸机相关肺炎发生率重症监护室导管相关血流感染发生率重症监护室留置导尿相关尿路感染发生率与血液透析相关血液感染发生率四、手术并发症类指标丁术并发症发生率手术患者手术后肺栓塞发生率ICD 10： I 26.9手术患者手术后深静脉血栓发生率1CD 10： I 80. 205, I 80. 206, 182. 807手术患者手术后败血症发生率TCD 10： A40-A41手术患者手术后出血或血肿发生率ICD 10： T81.0, 090.2手术患者手术伤口裂开发生率ICD 10： T81.3, 090.0, 09
10、0. 1手术患者手术后猝死发生率ICD 10： R96手术死亡患者手术并发症发生率ICD 10： T81.0, T81. 1, T81.3, T81.7, T8L8, T81.9, 070, 071手术患者手术后呼吸衰竭发生率I CD 10： J96手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率ICD 10： E89手术患者麻醉并发症发生率ICD 10： T88. 2, T88.3, T88. 5, 074五、患者安全类指标住院患者压疮发生率ICD 10： L89 01新生儿产伤发生率ICD 10： P1O-P15阴道分娩产妇产伤发生率阴道分娩 ICD-9-CM-3： 72, 73. 0-73. 2, 7
11、3. 4-73. 9 伴 ICD10： Z37 阴道分娩的 出院患者；产伤ICD 10： 070、071输血不良事件发生率输液反响发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医院内跌倒/坠床发生率指定伤害严重程度发生率（跌倒/坠床）剖宫产率ICD 9CM3： 74.0, 74. 1, 74.2, 74.4, 74.99六、医疗机构合理用药指标每次门诊人均用药品种数每次门诊人均药费门诊使用抗菌药物的百分率门诊使用注射药物的百分率门诊基本药物占处方用药的百分率住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者使用抗菌药物的百分率抗菌药物使用强度抗菌药
12、物费用占药贽总额的百分率抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物 使用量的百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率-12-清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数接受清洁手术者，术前0.52.0小时内给药 百分率重点外科手术前0. 5-2.。小时内给药百分率膝关节手术前0. 5-2. 0小时内给药百分率子宫肌瘤切除术前0. 5-2. 0小时内给药百分率七、医院运行管理类指标统计数据实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位全院员工总数卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、 医技人数）医院医用建筑面积年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次年住院患者入院、出院例数出
13、院患者实际占用总床日年住院手术例数年门诊手术例数出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率床位周转次数手术冰冻与石蜡病理诊断符合率恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率患者放弃治疗自动出院率住院手术例数、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数急诊科危重抢救例数、死亡例数每门诊人次费用（元），其中药费（元）每住院人次费用（元），其中药费（元）附件3：临床科室综合质量考核表一-医疗组 一、临床科室医疗质量指标评价（100分）二、医疗制度与流程执行评价（100分）要求及考核内容分值评价方法1.住院日标准（见附表）5增加1天扣2分2.入出院诊断符合率295%5下降1%扣1分3.急危重症抢救成功率280
14、%（血液科、肿瘤科、ICU、NICU、PICU260%）5下降1%扣1分4.甲级病案率290%5下降1%扣1分5.病案催补率W10%10增加现扣2分（此项扣分不封顶）6.法定传染病报告率100%5漏报1例扣1分7.医院感染报告率100%.5漏报1例扣1分8.住院药品比（剔除耗材）（见附表）15每超过战扣2分（此项扣分不封顶）9.住院耗材比（见附表）15每超过1%扣2分（此项扣分不封顶）10.抗菌素占药品收入比（见附表）10每超过1%扣1分（此项扣分不封顶）11.门诊药品比（剔除耗材）（见附表）6每超过1%扣1分（此项扣分不封顶）12.抗菌药物使用强度（DDD值）（见附表）5每超过1DDD扣1分
15、（此项扣分不封顶）13.住院部血费占比（见附表）5每超过1%扣1分14.基本药物占药品收入225%标准要求15.住院患者随访率280%标准要求16.新农合住院均次费用（见附表）超标局部科室承当5质，从科室收入中扣除17.新农合自费药品比例W15%对超出自费标准用药发生费用的50%计扣除科 室奖金18.每周四、五质控日科室指定人员在岗率100%2无正当理由不在岗每次扣0. 5分。19.每周四、五质控日考核人员服从医务科安排并认真履行职责2无正当理由不服从医务科安排每次扣0. 5分要求及考核内容分值评价方法（一）核心制度1 .首诊负责制2 .三级医师查房制度3 .疑难病例讨论制度4 .会诊制度5
16、.危重患者抢救制度6 .死亡病例讨论制度7 .交接班制度8 .病历书写基本规范与管理制度35（一）抽查核心制度1项不了解或基本不掌握，每人次扣1分， 掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 5分。1 .首诊负责制：未履行首诊负责制，转科、转院流程执行不 到位，推诿患者，扣责任人500元（根据总值班记录、投诉），并 按相关文件待岗处理：危重患者未派专人护送每例扣1分：未 书写门诊病历每例扣1分；2 .三级医师查房制度：抽查运行病历和住院患者。 入院48小时内无主治医师首次查房记录，扣1分：入院72 小时内无高级职称医师杏房记录，扣1分；-14-(1)病历甲级率290%;(2)是否及时书写首次病程记录、
17、入院记录、手术记录、 抢救记录；(3)病程记录是否及时书写与整改；(4)出院小结与病程记录内容是否规范：(5)病历中是否有粘、贴、涂改情况；(6)是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方 签字)：(7)门诊病历、门诊处方、门诊日志合格率100%：(8)各种检查申请单合格率100%；(9)出院病历及时归档率100%；(10)是否知晓病历复印程序:(11)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、 转院等，是否有患者(近亲属)意见及签名。9 .查对制度.手术分级制度一一见手术质量项10 .术前讨论制度一一见手术质量项.分级护理制度一一见手术质量项11 .新技术准入制度。(二)其他重要制
18、度.医疗不良事件报告制度：医疗不良事件报告是指发现 医疗过程存在的安全隐患，防范医疗事故，保障患者安全 的重要措施，包括医疗管理、药品管理、护理管理、临床 用血管理、院内感染控制、设备管理和医院行政管理不良 事件，医务科负责全院的不良事件报告集中汇总、监管。 主动报告医疗安全(不良)事件，医护人员对不良事件报告 制度的知晓率100%。及时报告药品不良反响和用药错误，发生严重药品不良反 应或药害事件，枳极进行临床救治，做好医疗记录，保存 好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时地调查、分 析，将患者发生的药品不良反响如实记入病历中。1 .病情评估制度.住院时间超过30天患者上报制度2 .临床用血
19、审核制度一一见临床用血项.知情同意制度：(1)尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权 委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时， 能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录；(2)患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能 充分理解并在病历中表达；对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)、 输血、使用血液制品、有创诊疗操作前和对病情危重、高 额检查工程、高值医用耗材、医保新农合患者自费耗材或 高价药等必须履行书面知情同意手续。3 .随访制度.患者身份识别制度及关键流程交接登记制度4 .高风险诊疗技术操作资格授权管理制度(2)上级医师查房记录不能表达上.级医师意见，每
20、例扣1分；(3)住院医师每日查房少于2次，主治医师每口查房少于1次、 高级职称医师每周查房少于T次的，1例扣1分。3 .疑难病例讨论制度：(查记录本并追踪病历)按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣1分；疑难病例讨论内容不规范每项扣0. 5分；讨论记录本记录的内容与病历不一致扣1分。4 .会诊制度：(检查会诊记录和投诉)(D发现私自外出会诊每次扣2分；未按规定带回会诊邀请单 每次扣0.5分：(2)院内会诊未按规定时限到位每例扣1分：(3)记录内容不规范每例扣0. 5分；(4)邀请外院专家会诊未覆行相关手续每例扣2分。5 .危重患者抢救制度：现有抢救设备未处于应急状态的，扣1分；抢救药品不齐或 抢
21、救药品已过期的，扣1分：(2)抢救不规范每次扣1分，未及时发现以致错过抢救时机， 导致重度后果者扣2分：(3)病危通知书内容不规范扣0. 5分，一次未书写扣1分：(4)危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣 1分。6 .死亡病历讨论制度：(检查记录本并追踪病历)(D未讨论扣2分：(2)每延迟1天扣1分；(3)内容不规范每处扣0.5分。7 .交接班制度：(1)早交班无科(病区)主任参加的，扣1分；(2)内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣1分:(3)夜班有处置，但病历中未表达的，扣1分：(4)交接班记录不规范的，每项扣0. 5分；(5)未执行双签字每处扣0. 5分。8 .病
22、历书写基本规范与管理制度：(D一份丙级病案或出现单项否决扣罚病案责任人500元：甲 级病案率95-90%,每份乙级病案扣罚病案责任科室300元， 甲级病案率90%以下，每份乙级病案扣罚病案贡任科室500元: (2)实时监控运行病历，单项否决每份扣罚病历责任人100元; 运行病历未按要求满页及时打印或未按要求排序，每份扣0. 5 分；(3)未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字), 每次扣1分：(4)病历复印程序(含客观病切)知晓知识考核：不知晓每人次 扣0. 5分。将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带走复 印等，发现1次扣责任人500元：(5)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以
23、上自动要求出、转 院等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣1分。9 .查对制度执行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。10 .新技术准入制度：(查看记录)(D开展新技术无审批每项扣2分；(2)每项新技术未按规定总结的扣1分。(二)其他重要制度1.医疗不良事件：(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分：(2)迟报扣1分/例，瞒报经查实，扣3分/例，本项不封顶： (3)未能及时分析、整改的扣2分。药品不良反响和用药错误报告：(1)现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；(2)在监测网中抽取病例，追查是否做好临床救治、做好医疗 记录、及时调查分析；缺一项扣1分。2 .没有认真执行患者评估的，每例扣】分，
24、导致医疗纠纷的, 每例扣责任科室1000元。3 .科室未及时上报住院时间超过30天患者的，每例扣1分。4 .知情同意制度：(1)未履行告知手续每次扣2分；抽查病历，以下情况，视为 未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏 为空项；患者本人无签名或患者家属签字但未按要求进行授权 委托的；无医师签名；(2)知情同意手续不规范、不完整每处扣1分：(3)实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告 知等每发现一次未签署知情同意书扣2分：(3)伪造签名，扣10分：(4)医保、新农合自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手 续而导致患者拒付，其拒付费用由责任医师100%承当。5 .随访制
25、度6 .患者身份识别制度及关键流程交接登记制度(1)每一环节执行不到位每次扣1分，由此导致的过失每次扣 2分；(2)重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建 立腕带每发现一次扣1分，由此导致的过失每次扣2分。(三)医疗质量、医疗安全评价制度1 .科室质量与安全管理小组负责：(1)组织本科室各级人员落实质量与安全管理的各项规章 制度；(2)结合本科室的质量与安全教育、与质量和安全管理有 关的规章制度执行情况检查结果等，发现问题，及时纠正: (3)收集汇总本科质量与安全管理的有关资料，进行分析 研究和总结，并及时记录在科室质量与安全管理登记本 或相关记录本上，必要时向医院医疗质量管理委
26、员会和质 控科汇报质量管理工作。2 .信息科负责提供统计数据，医务科整理汇总报送质控 科,质控科每月印发质控通报,各科室结合自身检查 和质控通报情况进行评价记录。各科室每月主要开展 以下质量与安全评价：(1)核心制度执行情况：(2)医疗安全(手术并发症、褥疮、 跌倒等)；(3)二周与一个月内再住院例数；(4)非计划再次手术例数：(5)平均住院天数与费用；(6)合理用血情况：(7)合理用药情况；(8)纠纷投诉与医疗缺陷；(9)医院感染监测情况：(10)临床路径管理实施情况： (11)单病种监测情况等。3 .运用适宜管理工具开展质量医疗质量与安全持续改进 工作。15每月查科室质量与安全管理登记本、
27、临床路径管理与单病 种管理登记木、医院感染管理登记本。1 .没有全面开展质量与安全评价工作的科室，缺1项扣2 分：各项记录流于形式扣0.5分。2 .缺典型持续改进案例，扣4分，案例不符合规范，经指 出改进后第2个月仍未完善扣2分。(四)科主任负责制科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落 实质量与安全管理及持续改进相关任务。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，其本身构成 一-个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在 很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作 为一般业务行政职能科室是没有能力直接控制各科室质 量形成的全过程。10科主任责、权、利未落到实处，发现1次扣
28、2分；-16-2.环节质量控制、终末质量控制和评价是科主任及科室质 量管理小组的职贲及经常性工作。（五）院感管理制度1 .遵守科室医院感染管理规章制度（手下.生、多重耐药菌、 清洁消毒隔离、医疗废物、围术期预防用药等）、职贡健 全，工作人员知晓并落实到位；2 .严格执行无菌技术规范和各项操作规程；3 .医疗坨圾、被服、待消毒器械处理符合要求：4 .医院感染病例在24小时内报院感科，各种报告卡填报 准确、及时，无漏报；5 .院内感染病例病原检测、药敏标本送检率100%,其它 感染标本送检率60%以上：6 .重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感 染、留置.导尿管所致泌尿系感染有预防与监控
29、方案、质量 控制指标，并能切实执行；7.1类手术切口感染率（按年度统计，1月份统计上一一年 度）。201 .规章制度1人不知晓或未落实到位扣0. 5分：2 . 1例未执行无菌技术操作规程扣1分：3 .医疗垃圾、被服、待消毒器械处理一次（项）不符合要求扣 1分；4 .医院感染报告卡填报不准确、不及时每例扣1分；5 .标本未达送检率扣1分：6 .重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、 留置导尿管所致泌尿系感染没有切实执行预防与监控方案、质 量控制指标，每例扣1分；7 . I类手术切口感染率每上升现扣1分。一般手术0.5%；疝修补术3. 25%；心脏间隔修补术3%； 椎管手术WL5%；腰
30、关节置换术W0. 5%：动脉支架封堵术W 6. 25%（六）输血管理制度1 .对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝 五项、HCV、H I V、梅毒抗体）的相关检测；2 .医师向输血前向患者及其近亲屈告知输血的目的和风 险，并签署“输血治疗知情同意书”，充分说明使用血液 成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他方法， 并记录在病历中；3 .因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取 行患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权 的负贡人批准后实施；4 .用血前进行评估和用血后进行效果评价，严格掌握输 血适应证，做到安全、有效、科学用血，输血治疗病程记 录完整详细：5
31、.发生疑似输血反响时医务人员有章可循，并立即向输血 科和患者的主管医师报告。一旦出现可能为速发型输血反 应病症时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并 调查其原因：6 .熟悉输血严重危害（SHOT）方案流程、处置规范，知晓率 100%,101 .输血前相关检测不完善，每例扣0.5分：缺输血治疗知情 同意书每例扣5分：输血治疗知情同意书内容不全每例扣0. 5 分。特殊情况需紧急输血时处置不合理，每例扣1分；2 .用血前后病程记录中未表达评价内容，输血治疗病程记录不 完整，每例扣1分：3 .违反输血全过程的血液管理制度，每例扣5分；4 .输血申请单填写不规范、不准确每例扣0.5分，未执行临
32、床用血申请分级管理、审核、报批制度每例扣1分：5 .未执行临床用血不良反响与不良事件监测处理及报告制度、 控制输血严重危害（SHOT）预案每例扣1分：6 .不合理用血每例扣1分。（七）服务流程管理1 .重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）相关科室及 医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职贡；2 .接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识 别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无 误后，及时向经治医师或值班医师报告，并做好记录。医 师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录；3 .熟悉患者入院、出院、转科服务管理工作制度
33、和标准。101 .重点病种：（1）抽查医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的， 扣1分；（2）每月未能进行评价分析的扣1分。2 .危急值：（查看记录并追踪病历）（1）危急值登记本记录不完整、不规范的扣1分：（2）接获危急值未能及时处理的，每例扣2分，有处理未能在 病程记录中记载的，每例扣1分。3 .患者入院、出院、转科服务管理工作制度（D现场抽考，1人不熟悉扣0.5分；（2）抽查运行病历，对不符规定和要求的，每例扣1分。三、临床科室医疗质量评价（100分）要求及考核内容分值评价方法-18-内科外科（一）病历质量1 .按病历书写基本规范为门诊、急诊、住院患者写书 病历记录；2 .病案首页
34、内容完整、准确：3 .病程记录及时、完整、准确，依据检查、诊断结果对诊 疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与 阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中：4 .医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程 记录、出院记录中需详细记录外伤的时间、地点、原因、 过程、处置等，其目的主要是严禁招车祸、打架斗殴、醉 酒、工伤等纳入基本医疗统筹报账范围；5 .患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达 N90%。30201 .病历内涵质量缺陷，每项扣0.5分：病案首页及其附 页填写不规范，每项扣0.5分；2 .抽查门诊病历，单项否决每份扣罚责任人50元；记 录不合格，每项扣0.2
35、分；3 .医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次 病程记录、出院记录中记录不规范，每处扣0.5分，如 导致医保、新农合管理部门拒付患者统筹报销费用，贡 责任医师承当其报销费用的50%：4 .出院后2个工作日内按时上交病案且合格每份奖励 10元：出院后7个工作口内未按时上交病案每份扣50 元：5 .借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.2分，遗失病案 每份扣责任人5000元。（二）诊疗质量1 .按照医院诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南、临 床路径等，规范诊疗行为；2 .根据病情，选择适宜的临床检查：3 .严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能 检查、电生理、病理等各种检查工程的
36、适应证，并明确排 除禁忌症；4 .对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗, 为患者制定最正确的住院诊疗计划/方案：5 .每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，山高级职称医师 负贡评价与核准：6 .检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、 内容完整；7 .在实施介入诊疗前，必须经2名以上.具有专业技术职务 任职资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有 记录：8 .急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负贡，急诊 患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病 历，记录有急诊救治的全过程。急诊留观患者留观时间原 那么上不超过72小时：9 .重症监护室：患者入住、出科符合指
37、征，实行“危重程 度评分”，转入转出患者与标准的符合率290%：疾病严重 程度评估率达100机25151 .抽查病历，操作工程无医院技术准入许可发现1例 扣15分；2 .抽查病历未按诊疗指南、操作规范、药物临床应用 指南、临床路径等进行诊疗，发现1项扣0.5分：3 .抽查各种申请单，填写不规范每处扣0. 1分：4 .抽查病历，未经2名以上具有专业技术职务任职资 格的医师决定而施行了介入诊疗，每例扣4分：5 .抽查病历，介入诊疗无记录，每例扣1分；6 .急诊抢救工作由非主治医师及以上人员主持与负贲， 每例扣1分：急诊留观患者留观时间超过72小时，每 例扣1分：7 .重症监护室：未实行“危重程度评
38、分”，未进行疾病 严重程度评估，每例扣2分。（三）临床用药质量1 .遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细那么”，“抗菌药 物分级管理制度”，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送 检率230乐根据细菌耐药性监测情况，合理使用抗菌药 物；2 .落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌 药物的有关规定。国术期抗菌药物的预防性使用规范： 工医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药 情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物 不良反响，有原始记录；4 .发生严重药品不良反响或药害事件，积极进行临床救 治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对 事件进行及时的调查、分析，按规定
39、上报卫生行政部门和 药品监督管理部门。将患者发生的药品不良反响如实记入 病历中：5 .遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范：6 .规范、正确地使用肿痫化学治疗药物，对可能发生的不 良反响有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。对15151 .抽查归档病案或运行病历合理用药情况，重点为抗菌 药物、质子泵抑制剂、中药制剂、营养制剂及止血药物, 从用药的适应证、选药、给药时间、疗程、用药剂量、 毒副反响、溶媒适应性等，检查用药合理性，发现1项 不合格扣1分,发现1例越级使用者扣1分：2 .抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用 药剂量使用者1例扣1分：3 .抽查使用激素类、血液制剂及肿
40、痛化疗药物的病历， 药物选择、用药指针、疗程、频次、途径不合理的，每 项扣1分。肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案, 应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（四）投诉管理质量贯彻落实医院投诉管理方法（试行），实行“苜诉负责 制”，妥善处理医疗纠纷。1010发生1例书面投诉并经核实有相关贡任扣3分并在当月 质控通报中通报，再按ax医学院第一附属医院关于对 医疗事故、医疗争议责任人的处理规定处理。（五）培训质量积极参加医院或科室组织的各类培训，考核合格。1010“三基”“三严”“院感”等培训考核，未按要求参加或 考核不合格者每人次扣0.5分。（六）临床路径叮单病种质量1 .各科室
41、要成立临床路径管理实施小组，由科主任、护 士长、诊疗组负责人及个案员组成：2 .信息科负责提供临床路径和单病种管理的相关统计数 据，医务科整理下发各科室；3 .科室每月开展以下评价：平均住院天数、费用和药品 比，治疗效果，非计划再次手术、30天内再次入院，并发 症与合并症、死亡率、患者满意度：4 .实施临床路径病种数每科室不少于3个，临床路径管 理病种要选择科室常见病、多发病病种，省卫生计生委公 布的我省21个重大疾病必须纳入临床路径管理；5 .对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录应 做记录说明；6 .科室要有临床路径管理登记本和评价记录本，每月及时 向医务科上报数据与分析表。7 .实
42、施临床路径的管理病种要求入径率50*,完成率 70%o8 .单病种管理的病种必须按照国家卫生计生委单病种 管理手册的要求实施，建立登记本，科室开展评价表， 按月网报实施情况及管理数据。10101 .临床路径少一个规定病种扣3分：单个病种入径率 50%,完成率V70乐扣3分：没有按照临床路径要求实 施的每例扣2分；2 .单病种未实施的每例扣2分，未按照规定完成的每例 每例扣1分：3 .对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录未 做记录说明,每例扣0.5分：4 .科室每月未按要求对临床路径、单病种质量进行分 析，扣1-3分。（七）手术质量1 .术前管理：要进行风险评估、术前讨论，执行手术分级,
43、 履行知情告知和签字，做好手术前标识和病历打印等工 作；2 .术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉 医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手 术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家 属同意；3 .术后针理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医 生做好患者术后随访，病房护士密切观察管道护理，及时 书写手术记录，预防深静脉栓塞；4 .首台9点前准时开台手术.接台手术医师患者接入手术 室后30分钟内进入手术室；5 .出现非计划手术要求立即上报医务科，并在术后24小 时内填写记录报医务科，一周内科室上报分析整改意见， 医务科及时协调、跟踪，并上报院领导：6 .非计划手术要求科室认真组织讨论并行记录，每月全科 进行分析汇总