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1、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的诊治及预防预见妊娠期糖尿病酮症酸中毒是一种可危及孕妇与胎儿生命的严重但可预防的并发症， 以急性高血糖、代谢性酸中毒和酮症三联征为特征，其发生率约占妊娠期糖尿病的 猾3%左右。这一产科急症，如果不及时诊断和治疗，可导致孕产妇和胎儿死亡。 然而，随着对妊娠期糖尿病的深入了解和优化管理，相关的母婴发病率和死亡率近 年来有所改善。妊娠期糖尿病（Gestational diabetes me I I i tus, GDM）是妊娠期并发症之一。妊娠 期间的糖尿病筛查会检出约7与糖代谢异常孕妇，诊断为糖尿病，其中约90与为妊娠 期糖尿病，此时要区分妊娠期糖尿病和妊娠前糖尿病并非易事。
2、随着肥胖、久坐不 动的生活方式、高龄孕产妇的增多，育龄期女性糖尿病的发生率在全球范围内呈上 升趋势。2009年139,848名美国孕产妇调查显示，亚洲族裔的妊娠期糖尿病高达 6. 8%,居所有族裔之首。无论是妊娠期糖尿病还是妊娠前糖尿病，相关性研究明确显示，妊娠期高血糖与巨 大儿等多种不良妊娠结局有直接关系。妊娠期高血压、子痫前期、肩难产、剖宫产 发生率增加；妊娠期糖尿病患者产程长，易发生产后出血、低血糖昏迷及糖尿病酮 症酸中毒；再次妊娠时妊娠期糖尿病、糖尿病肾病、未来患2型糖尿病的风险也增 高；新生儿巨大儿、低血糖、高胆红素血症、手术产、肩难产产伤及产后感染等并 发症的风险均升高。另有研究说
3、明，胎儿暴露于母亲糖尿病会导致其儿童期和成 人期发病的肥胖以及糖尿病，是除了肥胖和遗传易感性以外的风险因素糖尿病酮症酸中毒的发病诱因包括长期饥饿（如妊娠剧吐、进食缺乏）、高脂饮食、 酒精中毒、糖尿病治疗不当、创伤、分娩、感染等因素，可导致糖代谢紊乱，脂肪 酸分解加速，肝脏产生酮体增加，继而发生代谢性酸中毒忆，更为重要的是由于几个与妊娠相关的代谢环境改变，使得孕妇不管是否存在糖尿病 都能发生酮症酸中毒（图1）。妊娠被认为是一种处于“抗胰岛素”状态，在妊娠 36周时，胰岛素敏感性降低了 56%。导致胰岛素敏感性下降的原因包括母体血清雌 激素、孕酮、皮质醇、人胎盘催乳素、TNF-a和催乳素浓度增加。
4、症的妊娠期糖尿病孕妇，可期待至预产期，但最好在39 0/7-39 6/7周间终 止妊娠。2 .血糖控制不良的妊娠期糖尿病患者，尽管缺乏血糖水平高低与终止妊娠的关 联性和终止妊娠时机上的证据，在权衡终止妊娠时机的早产风险与面临的死 胎风险后，专家们支持在37 0/738 6/7孕周之间终止妊娠。3 . 34 0/7 -36 6/7孕周间的计划性晚期早产应限于住院治疗也不能改善血糖或 胎儿监护异常的妊娠期糖尿病患者。如果考虑紧急剖宫产时，也需在患者酮 症酸中毒得到控制、病情稳定之后实施。综上所述，充分认识妊娠期糖尿病酮症酸中毒的危害、易发性、临床特点，多级预 防、诊断、预警监控，应急治疗和纠正病因
5、，积极补液和应用胰岛素降糖消酮，纠 正电解质紊乱和酸中毒，并对终止妊娠时机做出恰当决断，可改善母儿临床结局。脂筋分解下丘I8BI中枢-Ai每分仲潮气旧动力I游斑88肪陂IP-MTK功畿燃气量/肺总量1高血檐1肾小球皿的尿H.SA黄体朋人脂拄低孔索唉射去险澳的素受体Q葡国噫消耗量 卜（约150g/天）人城的fflSU巴台吐 4得。饥成*易也血砂正总脑尿病阴症改中感.图1.妊娠期易患酮症酸中毒机理妊娠期糖尿病酮症酸中毒可危及孕妇与胎儿生命。对母体的影响主要是酸中毒、严 重脱水、电解质失衡，进一步可致周围循环衰竭及中枢神经功能障碍。治疗过程中 大量补液、使用胰岛素，使钾离子从细胞外转移到细胞内，血钾
6、水平明显下降，可 引起严重的低钾血症，诱发心律失常，甚至心脏骤停，也是引起患者死亡的主要原 因。对胎儿的影响为围产儿病死率明显增高，在937.5%不等，且与孕妇酮症酸中毒的 严重程度相关。此外，酮症酸中毒远期可影响新生儿的智力与中枢神经功能等重 要脏器的发育。发生于妊娠期以及分娩前后的妊娠期糖尿病酮症酸中毒，其诊治涉及到多学科，关 系到母婴生命及他们日后长期健康问题，值得跨学科从长计议。妊娠期糖尿病痛症 酸中毒患者的产后随访也是一个重要的环节，只是超出了本文讨论的范围。此外， 妊娠期饥饿性酮症发生在少数孕妇因为严格控制饮食致摄入缺乏导致低血糖，促发 体内糖异生而出现酮症。它与妊娠期糖尿病酮症酸
7、中毒的重要区别在于血糖正常偏 低，详细内容不在本文讨论之列。预防如果能预防妊娠期糖尿病的发生，妊娠期糖尿病酮症酸中毒的预防就不是讨论的话 题了。其实，妊娠期糖尿病是个日益增长的人类健康流行病学问题。它与妇女本人 及其子女的短期和长期不良健康问题紧密相关，妊娠前及或妊娠期预防妊娠期糖尿 病的重要性远不限于此。尽管没有高质量的数据证据，从目前研究看到，改善妊娠 前及妊娠期饮食管理和生活方式有望打破妊娠期糖尿病、儿童肥胖和糖尿病的恶性 循环，最终改善全球妇女及其子女的健康，阻止或延缓糖尿病的发病，延长寿命。 有充分证据证明的妊娠期糖尿病高危因素，包括非改变因素：高龄产妇、糖尿病家 族史、既往妊娠期糖
8、尿病史、巨大儿史、非高加索种族/族裔、遗传因素；及可改变 因素：超重或肥胖、吸烟。有足够证据显示，在妊娠前和/或妊娠期增加20%娱乐性体育活动、尤其是妊娠前 运动，可降低高达50席的风险加。但应该防止剧烈运动至于妊娠期和妊娠前的 饮食因素与妊娠期糖尿病风险，有限的证据说明妊娠早期血浆维生素D和维生素 C浓度低于正常以及妊娠期膳食脂肪摄入量过高可能与妊娠期糖尿病的病因有关 8121o妊娠前饮食和妊娠期糖尿病风险的研究主要基于观察回顾性的NHS-II数据， 目前发现潜在妊娠前饮食有害因素包括含糖饮料、血红素铁摄入量（红肉）、油炸 食品、动物脂肪和动物蛋白，即碳水化合物含量低但动物脂肪含量高的饮食和
9、蛋 白质。潜在的有益饮食因素包括合理控制饮食，大量摄入水果、绿叶蔬菜、家禽和 鱼类、地中海饮食以及坚果和纤维食品。通过妊娠前饮食、活动、不吸烟和体重指 数整体综合管理结果说明，无论妊娠期糖尿病风险高低如何，其预防率可高达45婢 上述内容和百姓传统说法“管住嘴、迈开腿”不谋而合，加上“不（被动）抽烟” 理应成为很多医院已经开展的妊娠前保健、优生优育的科学内涵。妊娠前妇女健康 管理也为发现妊娠前糖尿病患者的诊断和优化治疗奠定了基础。具有高危因素的妊 娠前妇女（框1）是主要针对人群。框1.妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病的早期筛查策略亚裔超重或肥胖（体重指数23,其他人种体重指数25）,及有以下至少一项
10、额外 高危因素者： 缺乏体能运动 糖尿病患者一级亲属 曾分娩体重4, 000g的胎儿（大约9磅） 妊娠期糖尿病病史 高血压病史（血压2140/90mmHg或高血压病治疗中）高密度脂蛋白水平35mg/dL（0. 90mmo I /L）,甘油三酯水 平 250mg/dL（2.82mmol/L） 多囊卵巢综合征 既往检查糖化血红蛋白水平5. 7%,糖耐量减低，或空腹血糖异常其他与胰岛素抵抗相关的临床因素（如妊娠前体重指数40 kg/m?,黑棘皮 症） 心血管病史根据文献改编 the Amer i can Diabetes Assoc i at i on. CI ass i f i cat i on
11、and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2017;40 （Suppl. 1）:S11 - S24. 建议根据当地医疗资源，针对高危人群进行以下管理侬：1 .建议有计划妊娠的糖耐量异常或空腹血糖异常（即糖尿病前期）的妇女，进 行妊娠前咨询;产后1年以上计划妊娠者,在计划妊娠前行口服糖耐量试验， 或在妊娠早期行口服糖耐量试验。血糖正常者，需在妊娠2428周再行口服 糖耐量试验。从而早期发现糖尿病及其潜在的人群，争取通过优化管理，避 免糖尿病的发生。口服糖耐量试验有多种不同的方法和标准，详细参见所在 地的规定。2 .遵循统一妊娠前检查的原那么，通过全面体格检
12、查，结合必要的实验室与影像 学检查，联合专科医师明确诊断，开始治疗。糖尿病患者查心电图、心脏彩 超、肾功能、眼底以及糖化血红蛋白，帮助确定糖尿病分级，了解是否并发 严重心血管疾病、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变、心脏受累程度。对 可以受孕者，优化治疗后受孕；对不宜妊娠或已妊娠需要终止妊娠的情况作 出判断和相应处理。3 .对妊娠前已经患有糖尿病并服用降糖药者，因为口服降糖药物可通过胎盘且 缺乏长期安全性研究数据，美国糖尿病学会与美国妇产科医师学会建议，妊 娠前改用胰岛素控制血糖到达或接近正常后再妊娠。在某些特定情况下，如 患者拒绝接受胰岛素治疗、产科医务工作者不能安全管理胰岛素的使用、患 者不
13、能负担胰岛素治疗费用，在与患者讨论过口服药安全性数据有限和因较 高失败率而需要胰岛素补充治疗的情况下，可用二甲双肌(很少使用格列本 K)作为妊娠前和妊娠期糖尿病患者的合理替代药物。产前检查诊治是目前已经广泛采用的妊娠前/妊娠期糖尿病合并酮症酸中毒的预防 措施。它主要通过严格妊娠期糖尿病筛查，早期发现，优化管理，将妊娠期糖尿病 对母婴的不良影响降低到最低点口。1 .所有妊娠期妇女均需要基于血糖值的实验室检查进行妊娠期糖尿病筛查。建 议妊娠24周及以上(筛查一般在妊娠2428周进行)孕妇筛查妊娠期糖尿 病。在美国，约95%的产科医生将50g7小时口服糖耐量试验作为妊娠期糖 尿病的统一筛查工程。2
14、.当患者通过饮食调整血糖控制良好的话，监测血糖的频次与模式可根据妊娠 周数、孕妇依从性等进行调整，但建议不得少于一天内2次血糖监测。美国 糖尿病学会与美国妇产科医师学会建议：为降低巨大儿的发生率，空腹血糖 或餐前血糖应低于5. 3mmol/L (95mg/dL),餐后1小时血糖应低于 7. 8mmo I /L (140mg/dL),餐后 2h 血糖低于 6. 7mmol/L (120mg/dL) o.当饮食控制血糖不满意时，如空腹血糖25.3mmol/L (95mg/dL),餐后1小时 血糖27.8miol/L (140mg/dL),餐后 2h 血糖26. 7mmol/L (120mg/dL)
15、,常加 用胰岛素进行血糖调节，起始剂量为每天预警妊娠期糖尿病酮症酸中毒往往有明显的临床诱因，一旦发现妊娠期糖尿病患者出现 以下情况框2,需要引起警觉，应该尽快治疗或处理相关临床问题，阻断这些诱 因，防止开展演变成酮症酸中毒。框2.糖尿病酮症酸中毒的诱发因素网 长期呕吐、饥饿感染(肾盂肾炎、呼吸道感染、绒毛膜羊膜炎、耳部感染、蜂窝织炎、牙 周脓肿) 新/未确诊的糖尿病 血糖控制不佳或治疗依从性差 胰岛素泵故障 使用拟交感神经药物减少子宫收缩 使用皮质类固醇促胎儿肺成熟或治疗慢性内科疾病 糖尿病性胃轻瘫临床表现通常没有特异性，但进展迅速。出现以下表现者，临床医护人员需高度警 觉，尽快通过实验室检查
16、做出诊断框3。框3.糖尿病酮症酸中毒常见体征和病症 换气过度一呼吸急促 窦性心动过速 低血压或脱水 迟钝、定向障碍或昏迷 库斯莫(Kussmaul )呼吸或果味呼吸 胎心异常 (Nonreassur ing feta I tracing) 多尿或多饮 恶心或呕吐 腹痛或宫缩 视野模糊 肌肉乏力静脉血采集血浆葡萄糖、血清电解质、肾功能(包括血尿素氮和血清肌酊)、血清 渗透压、(定量或定性)血清酮体、血气分析和中段尿液分析和尿酮体应作为初步 评估的一局部6。英国联合糖尿病协会(the Joint British Diabetes Society, JBDS)对妊娠期糖尿病酮症酸中毒的诊断标准包括
17、尿酮体阳性（2+）或血清酮体3.0 mmol/L （高危病例血清酮体1.5mmol/L）。 静脉血pH 7. 30和/或碳酸氢盐15 mmol/L的代谢性酸中毒。 阴离子间隙代谢性酸中毒（Na-CI+HC03） 12 mmol/L，60由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期 常规监测手段。血糖可以采用常规生化血糖或末梢血糖监测，皮下连续血糖监测在 紧急情况下的作用还有待证实应急去除诱因，包括控制感染、解决剧吐、增强治疗顺应性等减少酮体和其他不良代谢 产物的产生，对于控制酮症酸中毒非常重要。同时还要针对性地纠正低血容量、酸 中毒、高血糖和电解质紊乱，减少母婴死亡
18、率和并发症。诊治过程中对母胎应加强 监测。表1.妊娠期糖尿病酮症酸中毒紧急处理及后续管理闻（-）补 液 总体液丧失约为610 L,应在2436小时内补足。 等渗晶体是首选液体，第一小时给予负荷量1520 mL/kg/h,随后减至515 mL/kg/ho 补液种类，最初几小时的液体复苏均用等渗晶体液，脱水改善 后，补液依患者血钠浓度而定，血钠正常或增高者，选0.45%氯化 钠注射液，血钠低者继续用0. 90%氯化钠注射液。 如果血糖下降至 11.1 mmol/ L （ 200 mg/dL）,那么应开始使 用含有5%10%葡萄糖液体，并同时继续静脉输注胰岛素（剂量见 本表第二项）。 在使用静脉胰岛
19、素时，应监测血流动力学指标、出入量、血钠 （每46小时）、每小时血浆或末梢血的血糖。-）静 脉胰岛素 目标：通过胰岛素治疗尽快纠正高血糖和酮症酸中毒，以消除 阴离子间隙、纠正代谢性酸中毒为终点（并非酮症阴性）。 静脉使用普通（短效）胰岛素。 根据血钾浓度，启动胰岛素治疗。如果血钾 3. 3mmol/ L,禁用胰岛素。 胰岛素剂量 根据血糖高低，可选择初始负荷量：0. 12.0u/kg静脉推 注）。 胰岛素静脉起始量为0.1 kg/ h连续微泵输注。 开始静脉输注胰岛素后的第一小时内，如果血糖没有降低2. 73. 8 mmol/ L （5070 mg/dL）,随后胰岛素剂量那么应加 倍，每小时调
20、整，直至血糖到达理想水平。 当血糖下降至11.1 mmol/L （ 200 mg/ dL）, 酮症酸中 毒仍未纠正时，继续使用胰岛素，并加用5%10%葡萄糖液 体（每24 g葡萄糖/1 u胰岛素）。 血糖到达8. 311.1 mmol/L （ 150200 mg/dL）,胰岛素剂 量应降至0.050. 10u/kg/ h,直至阴离子间隙消除、代谢性 酸中毒纠正。然后开始着手后续管理（见本表第六项）。三）纠正 电解质紊乱钾： 纠正酮症酸中毒时，钾离子向细胞内转移产生低钾血症（酸中 毒时的正常血钾值为假象）。 血钾 3. 3 mmol/L,禁用胰岛素。 血钾3. 35.0 mmol/L之间，每升静
21、脉液中加钾（2040 mmo Do磷： 血磷 0.050.10 mmol/L（C2 mg/dL）时建议补充。碳酸氢盐： 一般不推荐（因为它会加重组织/胎儿低氧血症、低钾血症、细胞内酸中毒和脑水肿），除非血气显示pH 70四）去除诱因 纠正感染、剧吐、治疗顺应性等（详见框2.糖尿病酮症酸中 毒的诱发因素）。五）严密监测 孕妇：前4小时持续监测氧饱和度，每15分钟测生命体征， 每小时尿量，每广3小时测动脉血气、血酮体、电解质、血糖、阴 离子间隙。 胎儿：妊娠2428周以上持续胎心监护（根据当地对有生机儿 的定义）。六）后续管理 胰岛素的后续治疗： 开始皮下注射长效胰岛素，2小时后停止静脉输注短效胰
22、岛 素。 皮下注射胰岛素剂量应按体重计算。 根据空腹和三餐后2小时末梢血糖监测调整胰岛素剂量 营养、糖尿病和胰岛素使用咨询科普宣教。 在产程中及围术期密切监测血糖、尿酮体，及时发现血糖变 化，调整胰岛素用量，保持孕妇血糖正常，以防发生酮症酸中毒和 新生儿低血糖。 对血糖控制不佳的患者包括需要使用胰岛素或口服降糖药物治 疗以及血糖不易控制者，需要在妊娠2432周开始进行胎儿监护。 胎儿监护的决定和启动时间视当地对有生机儿定义和是否同时伴有 其他产科并发症而定。非药物血糖控制良好的孕产妇和普通孕产妇 一样无需额外胎儿监护。终止妊娠决断妊娠晚期胎儿监护和终止妊娠是产科临床管理的重要一环。糖尿病孕产妇本身不是 剖宫产、手术助产、会阴侧切的指征”，1.对非药物血糖控制良好而无其他产科指征的孕妇不应在妊娠39周前终止妊娠，最迟可期待至妊娠40 6/7周。应用胰岛素血糖控制良好且无其他合并