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1、内科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日肺部感染伴高血压3级诊治病例分析【一般资料】农民，71岁，汉族，女性。【主诉】主因：咳嗽、发热、咳脓痰5天。【现病史】患者缘于入院前5天，因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为黄 色脓性痰，不易咳出，发热，体温最高38. 5C,无恶心、呕吐， 无抽搐，件周身无力，无意识不清及大小便失禁等，在家未特 殊诊治而来我院，查胸cT示:右肺下叶大叶性肺炎，左肺下叶 支气管肺炎,右侧少量胸腔积液。遂以“肺部感染”收入院。 患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可，二便正常,体重无 变化。【既往史】既往史：既
2、往高血压病史10年，血压最高140/90mmHg, 平素不规律口服降压药物治疗，未监测血压。否认糖尿病病 史。否认冠心病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、 手术及输血史，无药物过敏史。【查体】T：36、P： 112 次/分、R： 16 次/分、BP： 130/70mmHg, 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋未触及肿大。口 唇无发组，咽无充血，颈软，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗 糙，可闻及干湿性啰音。心界无扩大，心律H2次/分，节律规 整，心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦， 腹部无压痛、反跳痛，融无包块，肝牌助下未触及，腹叩鼓音, 移动性浊音阴性，听诊肠呜音正常存在。
3、双肾区无叩痛，双下 肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常存 在，病理反射未引出。【辅助检查】辅助检查:胸cT示:右肺下叶大叶性肺炎,左肺下叶支气 管肺炎，右侧少量胸腔积液。【初步诊断】1.肺部感染2.高血压3级【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰病症明显，听诊肺部无异常呼吸音, 胸部ct可以鉴别。【诊疗经过】一级护理，低盐低脂饮食，给予：抗生素，稀释痰液, 氧气雾化，积极控制血压等药物治疗，进一步检查痰细菌培 养十药敏试验指导临床用药。【临床诊断】1.肺部感染2.高血压3级【病例分析/讨论】阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星抗感染、盐酸氨澳索祛痰等药物对症支持治疗。进一步检查:血尿常规、血脂、 血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果，随时调整治 疗方案。