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上海市儿童医院新型冠状病毒感染肺炎疫情防控期间新员工入职健康状况调查表1 .请问您近2周内是否有重要地区（见备注，下同）旅行或居住史？口是 口否如是请注明具体情况.请问您近2周内是否接触过来自重要地区的发热病人？口是 口否如是请注明具体情况.请问近2周内您的家庭或者单位/学校是否有多人发热？口是口否如是请注明具体情况.请问您近2周内是否与来自重要地区的亲戚朋友聚会或者聚餐？是口否如是请注明具体情况.请问您近2周内接触的亲戚朋友或同事有无被确诊为新型冠状病毒肺炎患者？口是口否如是请注明具体情况.请问您居住的小区内有无被确诊为新型冠状病毒肺炎患者？口是口否如是请注明具体情况.请问您的家人近2周内是否有接触来自重要地区的人？口是口否如是请注明具体情况.本人目前健康状况？口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛/关节痛口气促口腹泻口无上述异常病症备注：重要地区由人力资源部当日告知。2 .本人是否已接种新冠疫苗？口是 口否如否需接种完成后方可入职本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承当由此引起的一切后果及法 律责任。（此句请手写承诺）签名：身份证号：日期：年 月曰