正常分娩护理常规2022版.docx

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1、正常分娩护理常规 第一节产科一般护理常规 一、护理措施.热情接待：产妇入院后热情接待，安排床位，携产妇至床旁，说明呼叫器的使 用方法。1 .介绍环境：包括浴室、卫生间的使用及医院的规章制度，取得产妇和家属的合 作，通知医师。2 .填写病历：填写住院病历及护理病历，测体温、脉搏、呼吸、血压，详细阅读 门诊、急诊病历记录，询问病史，进行一般产科检查，制定护理计划。3 .介绍配膳：介绍配膳制度、开饭时间，通知配膳员，特殊饮食遵医嘱。4 .向家属说明产妇情况，取得家属合作。5 .嘱产妇假设有破膜、见红、宫缩情况应通知医护人员，以便及时处理。护士应说 明破膜后的考前须知。6 .每周测体重2次（晨起，勿食

2、，相同的衣服），每周体重增加不超过0 5kgo.每日测体温、脉搏、呼吸1次，体温超过37 5c者改测3次。必要时改试口 表。7 .初产妇常规外阴备皮，观察子宫收缩情况，监测胎心变化。8 .第二产程产妇进产房后，必须有医护人员陪护。n.产后护理（1）产妇回休养室时，详细交代分娩情况及特殊治疗，了解新生儿一般情况。（2） 向产妇交待分娩后考前须知，注意阴道出血情况，指导病人多饮水，早下床活 动等。产后24小时内的最初几个小时，护士应加强床旁巡视，检查子宫收缩情况及 宫底高度，更换会阴垫。假设出血多，应立即报告医师，及早处理。提供一个安静、温暖、舒适的环境，使产妇得到充分休息，给予营养丰富、 易消化

3、的食物补充能量。一般产后12小时内卧床休息，第1次下床活动床旁应 有人帮助，逐步增加活动量。预防尿潴留：嘱产妇产后6小时内应排尿1次，防止膀胱充盈影响宫缩而出和批号，如无瓶签或模糊不清，安甑有破损一律不用，接种时应在卡片上记录批 号。严格无菌操作，准剂量，准注射部位。注射完毕取出针头不宜用酒精棉球擦 拭针孔，以免影响菌苗效力。接种时针头要装紧，以免漏液影响剂量。注射后的余液、安甑、注射器、棉签等用70%酒精泡30分钟，可灭活菌苗, 防止污染。(4)开启冻干卡介苗安甑前，需将安甑内粉末弹至瓶底部，然后在锯痕处掰开安 甑颈部以防粉末飞出。稀释后的药液超过1小时不能再用。详细登记并填写接种记录本及卡

4、片，出院时交给产妇，并嘱3个月后去结核 病防治所复查效果。如新生儿转儿科，需填写转科卡，注明是否接种卡介苗。第五节母乳喂养的护理纯母乳喂养是指出生46个月内的婴儿除母乳外，不添加任何母乳代用品 及饮料，包括水。一、护理措施.新生儿出生后在产房即刻实行早开奶30分钟。1 .返回休养室后24小时母婴同室。母婴别离不超过1小时。2 .产妇应按需哺乳，每日喂母乳812次。3 .指导产妇掌握正确的喂养姿势：采取坐位或卧位，婴儿身体紧贴母亲，头与身 体呈一直线，脸对乳房。婴儿含接姿势正确，即婴儿张口足够大，将乳头及局部 乳晕含至口内，以到达有效吸吮且不损伤乳头的目的。4 .乳头皴裂的产妇可用新鲜乳汁涂抹数

5、次，以促进创面愈合。5 .乳房护理每日2次，用产后康复治疗仪治疗乳房肿胀、乳腺导管不通。6 .教会产妇手工挤奶的方法：拇指及示指放在乳晕上，二指相对，其他手指托着 乳房。用拇指及示指向胸壁方向轻轻挤压，反复一压一放，一侧乳房至少挤压3 5分钟，反复数次持续2030分钟。二、主要护理问题.母乳喂养无效：与母亲缺乏喂哺的技巧和知识及疲劳等因素有关。1 .乳房肿胀：与婴儿含接姿势不正确，没有按需哺乳有关。2 .乳头疼痛：与婴儿含接姿势不正确造成乳头皴裂有关。血。护士应主动提供便器或搀扶入厕，假设因膀胱过胀失去张力，不能自行排尿, 试行诱导法：温水冲洗外阴或尿道口，使括约肌松弛；便盆内盛热水熏蒸;搀扶

6、入厕听流水声；针灸：关元、气海、三阴交；肌内注射新斯的明0 5lmg,协助排尿；无效者，在无菌操作下留置尿管，长期开放，24小时后 拔除。如导尿时尿量1 000ml,应用止血钳夹闭尿管20分钟后再开放，以后定 期开放，可帮助膀胱恢复功能。预防产后便秘：12小时后应下床活动，多吃蔬菜、水果，假设产后2日仍未排 便，遵医嘱给予缓泻剂。(7)注意卫生，可擦浴，勤换内衣，保持皮肤干燥。注意保暖，保持室内空气清 新，预防感冒。每日测体温、脉搏、血压1次。假设体温超过37 5,应改为测3次/日，并 及时报告医师。排空膀胱了解宫底高度，观察恶露排出量、颜色、气味、性状等。必要时保 留会阴垫，排出物可疑时通知

7、医师，必要时送病理检查。(10)会阴护理：由于分娩扩张会阴有水肿、撕裂及侧切伤口，又紧靠肛门易被污 染，应经常更换会阴垫，并进行会阴冲洗，2次/日，至拆线。有肿胀者给予50% 硫酸镁湿热敷,2次/日，肛门痔疮肿物可给予20%鞅酸软膏涂患处或加50%硫酸 镁冷敷。(11)恢复盆底肌肉及其筋膜弹性，指导产妇适当坚持做产后保健操，防止产褥期 过早劳动，预防阴道壁膨出，预防子宫脱垂。12 .健康教育(1)母乳喂养知识指导。(2)新生儿护理知识指导。(3)产褥期自我护理指导。(4)计划生育指导。13 .产后复诊：产后42日携婴儿门诊复查，了解生殖器官恢复、婴儿生长发育及 母乳喂养情况。二、主要护理问题1

8、 .有感染的危险：与开放的伤口及恶露污染有关。2 .活动无耐力：与分娩后身体虚弱有关。3 .知识缺乏：与缺乏母乳喂养经验、产后保健及新生儿护理知识有关。第二节正常分娩护理妊娠28周以后，胎儿及其附属物自母体产道排出称为分娩，其过程共分三 个产程。一、护理措施.第一产程护理(1)产妇临产后住院，医护人员应热情接待，态度和蔼，介绍环境并解释临产各 种征象和开展的正常生理过程，对过去有异常妊娠及分娩史者要多加关怀，详细 交代使用呼叫器或其他呼唤医护人员的方法，使产妇有安全感，同时协助产妇更 换衣服、裤子、拖鞋。填写住院病历，并通知医师。入院后，情况允许可测体重、体温、脉搏、呼吸、血压，如体温超过37

9、 5, 脉搏超过100次/分，应通知医师。初产妇常规外阴备皮，同时了解临产情况， 如宫缩发动时间、频率、持续时间、胎膜有无破裂、阴道出血量等。初产妇宫口开大3cm,经产妇宫口开大2cm无灌肠禁忌证者，可用20%甘 油灌肠剂nomi灌肠，以排除粪便，防止产时污染阴道和外阴。宫缩间歇时，鼓励产妇多进易消化、高营养的食物和多饮水，充分休息，保 持体力，胎膜未破无禁忌证者可下床活动。注意膀胱及排尿量，临产后每23小时应排尿1次，防止膀胱过胀影响胎头 下降延长产程，假设有尿潴留，可在无菌操作下导尿或留置尿管至分娩。观察宫缩，了解宫缩的规律性，包括宫缩的强度、间歇和持续时间，如初产 妇宫口开大34cm,估

10、计在34小时不会分娩者，可考虑肌注哌替咤lOOmg, 以减轻疼痛。每隔12小时在宫缩间歇时听胎心1次，宫缩紧时每半小时听1次，正常在 120160次/分，并用胎心监护仪进行监护。(9)清洁卫生，临产后子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部由于分泌物及羊水 外溢使产妇感到不适及疲劳，应协助产妇洗脸、洗手、梳理头发、换干净衣服及 床垫，清洁外阴部粘液，出汗多者需擦浴，使产妇感到舒适，并解除疲劳。(10) 初产妇宫口开全，经产妇宫口开大34cm,应送分娩室准备接生。(11)产程中应作好心理护理及健康指导。1 .第二产程护理(1)产妇进入分娩室后，半坐卧位于产床，应有专人守护，并抚慰和鼓励。(2)进入产房

11、后，应给予氧气吸入，指导产妇用力，加快胎儿娩出。观察子宫收缩情况，防止膀胱过胀影响胎头下降，每5-10分钟听胎心1次, 或胎心监护。刷手准备，穿衣戴消毒手套。(5)准备接生用物及新生儿抢救器械。消毒外阴。准备开放暖箱及备好新生儿的抢救物品。产程中假设需静脉点滴应使用套管针，保持静脉通畅。(9)接生者严格执行无菌操作，按胎儿分娩原那么进行接生。可根据会阴条件决定 是否需要侧切。(10)胎儿娩出后立即吸净口鼻喉粘液和羊水，使其呼吸道通畅，1分钟及5分钟 分别给予阿氏评分。二产程后，产妇常规肌注催产素10U。(11)脐带处理：用气门芯套扎法，有效地预防脐带出血。(12)胎儿娩出后立即早开奶30分钟，

12、与产妇进行皮肤接触，可促进子宫收缩， 预防产后出血，并促进早下奶。(13)新生儿护理：擦净全身血迹，用花生油纱布轻轻擦去胎脂尤其皮肤皱褶处， 用泰利必妥眼药水滴双眼，预防眼炎。检查外观有无明显的畸形，测量身长和体 重，系手腕条，填写婴儿病历，印好脚印，包好并注意保暖，放入小床内。2 .第三产程护理(1)胎儿娩出后立即在臀部下放置量血器以正确估计出血量。(2)胎盘剥离征象：子宫底上升，子宫变硬而圆，阴道有少量出血，阴道口脐带 自行下降，在耻骨联合上方挤压子宫下段，宫体上升而阴道口脐带不再回缩。(3)正确协助胎盘娩出：确定胎盘已剥离，嘱产妇稍加腹压，接生者一手挤压子 宫底但不能用力过猛，防止子宫内

13、翻(腹部有消毒巾)，一手轻拉脐带协助胎盘 娩出，到达阴道口时一，应用双手托住胎盘顺一个方向转动，并向下向外牵引使胎 盘胎膜完整娩出。检查胎盘胎膜是否完整。检查软产道有无损伤：用纱布擦净外阴血渍，检查外阴、会阴、阴道有无裂 伤及其程度，如有损伤应按层次由深到浅，由里到外修补缝合，记录外缝丝线针 数。(6)缝合后常规查肛，检查有无缝线穿过直肠。产后即时护理是指产后继续在产房内观察2小时。应给产妇擦浴，更换衣服, 垫好会阴垫，保暖，检查子宫收缩情况，宫底高度，膀胱充盈情况，阴道出血情 况，会阴、阴道有无血肿，测量血压、脉搏。假设无异常将母婴送至休养室。并做 好护理记录。二、主要护理问题L疼痛：与宫缩

14、引起宫口扩张有关。2 .恐惧：与长时间的疼痛有关。3 .知识缺乏：与缺乏生产经验及如何配合生产有关。4 .胎儿受损：与宫内缺氧有关。第三节产褥期护理产妇全身各器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的时期, 称为产褥期，一般为6周。一、护理措施.观察生命体征：产程延长致过度疲劳时，体温可在产后最初24小时内略有升 高，一般不超过380产后脉搏略缓慢，每分钟6070次，与子宫胎盘循环停 止及卧床休息有关，产后1周恢复正常，不属病态。1 .子宫复旧：胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下1指，以后每日下降12 指，至产后10日子宫降入骨盆腔，于耻骨联合扪不到宫底。2 .产后宫缩痛：在产褥早期

15、宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。3 .恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织经阴道排出称为恶露。 二、主要护理问题L有出血危险：与产后宫缩有关。2 .有感染的危险：与伤口及恶露有关。3 .知识缺乏：与缺少产褥期知识有关。第四节新生儿护理一、沐浴护理.室温：2428。1 .备齐用物(1)沐浴台：放置毛巾垫、浴巾(一人一巾)。(2)沐浴车：放置婴儿爽身粉，沐浴露，70%酒精，龙胆紫，消毒棉签，泰利必 妥眼药水,消毒方纱,备用手腕条。(3)婴儿操作台:护臀霜，婴儿包被。2 .水温:3941C,以前臂试水温。3 .操作步骤抱起婴儿时应记住床号及母亲姓名。用清水纱布擦洗双眼，由内向

16、外，从上至下的顺序洗净面部。脱去衣服，脐部用尿布覆盖，一手捏住婴儿双耳防止进水，用沐浴露洗头。依次洗颈下、腋窝、上肢、前胸、后背、臀部、下肢。洗毕后用干燥浴巾擦干，用泰利必妥眼药水滴双眼，用手将爽身粉涂抹颈下、 腋下、腹股沟，用70%酒精和龙胆紫先后消毒脐带根部。(6)准确记录体重、尿便次数、皮肤有无异常，如手腕条丧失应及时补上。(7)臀部涂护臀霜后包好婴儿。(8)核对床头卡后，放置于小车内。4 .考前须知(1)保持室温恒定，动作轻柔，注意遮盖婴儿防止受寒或损伤。操作时，一手应压住双耳，勿将水进入耳、鼻，口腔、眼内、脐部严防浴水 污染。(3)沐浴时，观察皮肤有无破损及婴儿异常情况，并及时处理。

17、二、乙肝疫苗接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎病毒感染的一种自动免疫生物制品。接种方法及部位: 肌内注射，上臂外侧三角肌。1 .准确填写接种卡片内容及接种登记本。2 .核对床号、姓名。3 .为与卡介苗部位分开，选择右侧上臂三角肌。4 .用一次性空针抽取药液，安甑内不要残留药液以免剂量不准。5 .用70%酒精消毒，注射完毕用干燥棉签按压注射部位5秒。6 .将接种卡片放置婴儿床内，通知母亲。7 .将针头及注射器分别放入有消毒液的桶内泡30分钟。8 .考前须知(l)HBsAg阳性和HBeAg阳性的产妇其新生儿应在出生后6小时内立即接种第1 针。HBsAg阴性产妇的新生儿于出生后24小时内接种第1针。按防疫站

18、要求使用剂量(目前第1针剂量是lOug) o用药前检查批号、有效期、有无破损、标记是否清楚等。乙肝疫苗应放置4冰箱内保存。(6)拿取疫苗要清点数量并记录。注射完毕，需向母亲详细讲解接种须知。三、卡介苗接种卡介苗接种是现代结核病防治措施之一，预防接种的方法有皮内注射法、皮上划 痕法。皮内注射法操作的具体要求如下：1 .婴儿出生满24小时即可接种，早产婴、难产婴及有发热、皮肤感染的婴儿应 暂缓接种。2 .使用时需将卡介苗专用稀释液加入冻干卡介苗安瓶中，用注射器来回抽数次， 使之溶化并充分混匀，取0 1ml注射。3 .卡介苗注射于左臂三角肌下缘，注射前用70%酒精消毒皮肤，绷紧皮肤，平行 刺入皮内，注射剂量要准确，注射后可见到局部隆起68mm的小皮丘。4 .接种后反响：止常反响为23周后局部形成脓肿，可自行穿破形成溃疡，约 经2个月多数可愈合结痂，脱痂后形成凹陷的瘢痕。5 .接种的考前须知(1)卡介苗应置于4冰箱内保存。使用时严格检查菌液的有效期、品名、剂量