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1、【基层常见疾病诊疗指南】慢性便秘基层诊疗指南(2022 年（一）定义便秘constipation ）是指一种组）临床病症，表现为排便困难和 /或排便次数 削减、粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、 排便费时以及需手法关心排便。排便次数削减指每周排便3次。慢性便秘的病程应6个月。便秘在阿尔茨海默病、肝性脑病以及结、直肠癌等疾病的发生、进展中可能发挥 重要的作用。患有根底性疾病的患者，如脑血管意外、急性心梗时便秘可导致病情加 重发生意外，甚至有死亡的风险。局部便秘与肛肠疾病如肛裂、痔疮等均有亲热的关 系。慢性便秘患者生命质量下降，造成明显的经济和社会负担 。（二）
2、流行病学便秘是一种常见的消化系统病症。随着生活节奏加快、饮食构造转变和社会心理 因素的影响，便秘患病率呈上升趋势。我国成人患病率为7.0%20.3%，且随着年龄的增长，便秘患病率有所上升，我国老年人患病率为 15%20%，农村高于城市， 北方高于南方，男性患病率低于女性，男女患病率之比为 1 ： 1.221 ：4.56卬。二、病因及发病机制（一）诱因和病因1.诱因m：（1）低纤维素食物、水分摄入缺乏可增加便秘发生的可能性。（2）生活节奏加快、工作环境转变、精神心理因素如抑郁、焦虑等）。（3）滥用或不合理应用泻药可加重便秘。（4）文化程度低、低体重指数（BMI ）、女性、人口密集区生活者更易发生
3、便秘。2.病因：便秘主要由器质性疾病、功能性疾病及药物3大类病因所致，常见病因及相关因素 见表1（点击文末”阅读原文）。（二）发病机制由于多种病理生理功能性便秘是指排解器质性病变因素及药物因素所致便秘后, 机制作用所导致的包括肠道动力障碍、肠道分泌紊乱、内脏敏感性转变、盆底肌群功 能障碍和肠神经系统功能紊乱等引起的便秘。依据病理生理学机制，可将功能性疾病 所致的便秘分为慢传输型便秘（ slow transit constipation , STC）、排便障碍型便秘（defecatory disorder ）、混合型便秘和正常传输型便秘normal transit constipationNTC
4、）。功能性便秘的病理生理学机制见表 2（点击文末阅读原文）。三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断1 .临床表现：主要表现为每周排便3次，排便困难，每次排便时间长，排出粪便干结如羊粪状 且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛、食欲减退、疲乏无力、头 晕、烦躁、焦虑、失眠等病症。局部患者可因用力排硬粪块而伴肛门苦痛、肛裂、 痔疮和肛乳头炎。局部功能性便秘患者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。便 秘患者消灭报警征象，包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、 腹部包块等以及有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等状况时，应与器质性疾病 鉴别。2 .关心检查冏对年龄较轻、病程
5、较长、无肿瘤危急因素或相关表现、粪便隐血试验阴性的患者， 可先赐予阅历性治疗，依据疗效、病情变化及患者意愿，打算是否进展相应检查。对 年龄40 岁、有报警征象者，应进展必要的试验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘 是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学转变。（1）粪便常规、隐血试验检查：观看粪便的一般形态，包括其量、性状、颜色、 气味、寄生虫等。肠易激综合征患者的粪便伴有较多的黏液。直肠癌或有直肠病变的 患者往往表现为粪便变细或粪便一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便外表常伴 有鲜血。局部消化道肿瘤（如胃癌、大肠癌）患者持续或连续性粪便隐血试验阳性可 能是其早期表现。（2）直肠指检：肛门
6、直肠指检是一项简洁且格外重要的检查方法，常能帮助了 解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等状况，也可了解肛门括约肌的 功能状态、直肠壁的光滑程度，对于便秘的鉴别诊断能供给重要信息。（3）腹部平片：腹部平片对于疑似便秘的患者既是一种经济的检查手段，又可 作为临床病史及体格检查的补充。如腹部平片显示明显气液平则支持肠梗阻诊断。此 外，腹部平片对明显扩张的结肠也能很好地显示，故对诊断巨结肠有肯定的价值。（4）结肠镜检查：结肠镜检查可以直观地帮助诊断肠腔内息肉、结、直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄的器质性病变，如结合组织病理检查，可获得确诊。（5）结肠传输试验：口服不透X线的标志物，并不定时拍摄
7、腹平片，追踪观看 标志物在结肠内运行的部位、时间，是推断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种 诊断方法，有助于评估便秘是传输型还是出口梗阻型。（6）排粪造影检查：将模拟粪便（一般是领糊）注入直肠中，模拟生理性排便 活动，在放射线下动态观看肛门直肠的功能变化。可用于帮助诊断便秘相关的直肠肛 门部位疾病，如小肠或乙状结肠疝、内套叠、直肠黏膜脱垂等。磁共振排粪造影区分 率高、无辐射、多平面成像、能同时比照观看盆腔软组织构造。对难治性排便障碍型 便秘，排粪造影检查结果能为外科确定手术治疗方式供给参考。（7）肛管直肠压力测定：将压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松，检 查肛门内外括约肌、盆底、直肠功
8、能及协调状况，对出口梗阻型便秘的识别可供给帮 助。（8）球囊逼出试验：可反映肛门直肠对球囊可用水囊或气囊）的排出力量， 正常人可在60s内排出球囊。球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法，简洁、 易行，但结果正常并不能完全排解盆底肌不协调收缩的可能。（9）肛门肌电图检查：利用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌的 功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。3 .诊断标准：便秘的诊断主要取决于病症，凡有排便困难费力、排便次数削减（每周3次），粪 便干结、量少，可诊断为便秘，时间6个月为慢性便秘。慢性功能性便秘的诊断目 前主要承受罗马IV诊断标准 如下：（1）必需包括以下2项或2项以上：至少25%
9、的排便感到费力；至少25%的排便为干球粪或硬粪；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；至少25%的排便需手法关心，每周自发排便3次。（2）不用泻药时很少消灭稀便。（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。留意：诊断前病症消灭至少6个月，且近3个月病症符合以上诊断标准；按罗马 IV标准，干球粪或硬粪可以参照Bristol粪便性状的工型或2型；每周自发排粪次数 指标应在未使用缓泻剂的状况下计算。（二）病情评估便秘的程度可分为轻、中、重度。轻度便秘不影响日常生活，通过整体调整、短 时间用药即可恢复。重度便秘指便秘病症重且持续，严峻影响工作、生活，需用药物 治疗，不能停药或
10、药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。（三）鉴别诊断1 .便秘急性起病，11伴呕吐、腹胀及猛烈腹痛，应考虑有肠梗阻的可能。肠梗 阻的早期，腹部听诊常可闻及气过水声或肠鸣音亢进，后期可发生肠麻痹。2 .便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩 病fCrohn disease ）或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的条索状或腊肠状肠管 时，应疑心是乙状结肠痉挛。3 .便秘与腹泻交替并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结 核、克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。慢性便秘的诊断流程见图1（点击文末阅读原文柒（四）转诊建议当患者消灭以下状况，建议转诊：
11、1 .准时转诊：（1）便秘程度属于重度。（2）有报警征象。（3）器质性疾病导致的便秘且病情严峻者，或消灭并发症如肠梗阻、肠穿孔、 腹膜炎等。（4）需要手术者。2 . 一般转诊：（1）对疾病过度担忧且宣教无效者。（2）阅历治疗24周无效或难治性便秘者。（3）需要进一步检查排解器质性疾病的便秘者。四、治疗（一）目的缓解病症，恢复正常肠道动力和排便生理功能。强调个体化综合治疗。（二）器质性便秘主要针对病因治疗，也可临时选用泻药以缓解便秘病症，但应避开长期使用刺激性 泻药。（三）功能性便秘.根底治疗6：（1）调整生活方式：合理膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。膳食：增加纤维素（25-35 g/d
12、 ）和水分（1.5-2.0 L/d ）的摄入。适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后最为活泼，建议患者在晨起或餐后 2 h内尝 试排便，排便时集中留意力，削减外界因素的干扰；每次大便时间不宜过长（10 min/ 次）。12）认知治疗：慢性便秘的危急因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、 生活方式、饮食习惯和精神、心理因素等。加强患者的自身认知，对慢性便秘的治疗 有重要帮助。有争辩对难治性便秘患者进展认知治疗，结果显示71%患者的主观病症 得以改善，特别心理评分也显示出显著改善的结果。1 .药物治疗101：便秘经过48周的根底治疗无效，可酌情选用相应药
13、物治疗。可依据病情轻重及 便秘类型选择药物。轻、中度便秘患者，可选用容积性或渗透性泻药，必要时联合使 用；重度便秘患者经容积性和渗透性药物治疗无效时，可联合选用促动力药或促分泌 药。慢传输型便秘表现为大便次数削减、缺乏便意，可选用容积性、渗透性、促动力 泻药，必要时可联合用药；排便障碍型便秘主要表现为排便费力、粪便干结、排便不 尽感，生物反响是此型的主要措施，也可适当使用渗透性、容积性泻药；便秘型肠易 激综合征应留意心理治疗，可选用渗透性泻药。便秘常用药物分类、特点及留意事项 见表3（点击文末”阅读原文）。便秘的常用治疗药物有：（1）聚乙二醵4000散：适用于成人及8岁的儿童便秘的病症治疗。口
14、服：10 g/次、12次/d,或20 g/次、顿服，每袋内容物溶于一杯水中后服用。可用于糖尿 病或需要无糖饮食的患者。留意事项：大剂量用药可能会消灭腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等不良反响， 停药24-48 h即可消逝，随后可削减剂量连续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病患 者、未诊断明确的腹痛病症、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。（2）乳果糖口服溶液：主要用于慢性或习惯性便秘。乳果糖除了具有渗透性泻 剂的作用，同时还具有益生元的作用，通过调整肠道菌群的平衡起到治疗作用。同时 在肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。其用法用量见表4（点击文末阅读原文）。留意事项：治疗的起始儿天可能会消灭腹
15、胀，通常连续治疗可消逝，当使用剂量 高于推举剂量时，可消灭腹痛、腹泻，此时应减量。长期大剂量服用导致腹泻，患者 可能消灭电解质紊乱，需减量。禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等，与其他导泻 剂同时使用需慎重。（3）比沙可陡肠溶片：用于急、慢性便秘和习惯性便秘。口服。 6岁以上儿童1 片/次，成人1-2片/次，1次/d。整片吞服。留意事项：必需整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服药前后2 h不得服牛奶或抗酸药。偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消逝。长期服用可导致结肠黑变病，因 此建议短期、连续服用。禁用于 6岁儿童及孕妇、急腹症、炎症性肠病患者。（4）利那洛肽：是14个氨基酸组成的多肽，可激活肠上皮
16、细胞的鸟甘酸环化酶 -C受体。主要用于便秘型肠易激综合征的治疗，临床争辩也证明其在难治性便秘患者中 有较好的疗效和安全性（11）o利那洛肽可显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费 力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适病症。该药在胃肠道中代谢，极少吸 收入血，安全性较好。成人口服 1次/d,每次剂量290 g,至少餐前30 min服用。 不建议18岁以下儿童应用。（5）琥珀酸普芦卡必利片：用于治疗成年女性患者通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘病症。口服，可在一天中任何时间服用，餐前餐后均可。成人1次/d、2 mg/次。老年患者65岁）：起始剂量为1次/d、1 mg/次，如有需要，可增加至1次
17、 /d、2 mg/次。留意事项：一般每日剂量不超过2 mg,超过剂量可能不会增加疗效。治疗 4周 后无效者，应当重进展评估。禁用于对该药过敏者、透析患者、有严峻肠道疾病者 或近期承受肠道手术者。使用前应排解继发性缘由导致的便秘，并确定患者在至少6个月时间内使用轻泻剂包括容积性、渗透性、刺激性泻剂）且病症无法充分缓解。（6）益生菌及益生元：慢性便秘患者存在肠道微生态失衡，争辩觉察成人慢性 便秘患者中双歧杆菌属、乳酸杆菌属等有益菌群的数量显著削减，同时大肠埃希菌、 金黄色葡萄球菌等潜在致病菌数量显著增加，且这一趋势与便秘的严峻程度相关12 o补充含双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等益生菌的制剂，尤其是双
18、歧杆菌四联活菌、枯 草杆菌二联活菌等复合制剂，可通过调整肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢 复改善便秘病症。目前推举其作为慢性便秘的长期关心用药。益生元是一类不被吸取但可促进肠道优势菌生长的寡糖类物质。以乳果糖为代表，其一方面可作为渗透性泻剂治疗便秘，同时又作为益生元促进肠道优势菌的生长，通 过双重机制治疗便秘。（7）开塞露：用于小儿、老年体弱便秘者的治疗。用法：将容器顶端刺破或剪开，涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药液挤入直肠内，成人1支/次，儿童0.5支/次。留意事项：刺破或剪开后的注药导管开口应光滑，以免擦伤肛门或直肠。对此药 物过敏者禁用，过敏体质者慎用，应放在儿童不能接触的地方
19、，儿童必需在成人监护 卜使用。3 .中医中药：中医的辨证施治有可能对便秘的病症有所改善，既往报道中成药制剂、汤剂等中药以及手法按摩、推拿可以改善便秘的病症，但缺乏疗效的评估，仍需有进一步的循 证医学证据支持。4 .精神、心理治疗：对于伴有明显的抑郁、焦虑障碍和睡眠障碍的患者，需要进展精神、心理治疗， 包括安康教育、心理治疗、认知行为治疗。严峻者可予抗抑郁、焦虑药物治疗和/或转至精神心理科承受专科治疗。尽量避开选用多靶点作用的抗抑郁、焦虑药物。除此之外，盆底肌功能障碍所致便秘，可进展生物反响治疗。经保守治疗无效或明确有器质性疾病时，可考虑手术，应严格把握手术适应证， 术前应全面评估患者肠道功能及
20、形态学特别。5 .特别人群的便秘治疗：（1）老年人：老年人便秘主要与缺乏运动、因病服用相关药物有关，治疗手段 主要为转变生活方式、尽量停用致便秘的药物。容积性、渗透性泻药为首选，严峻者 可短期适量应用刺激性泻药。（2）妊娠妇女：适当运动、多饮水、增加膳食纤维为主要治疗措施，可选用安 全性好的乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药。比沙可咤少见致畸的报道，但会引起肠痉 挛。应避开使用葱醍类泻药和邕麻油。（3）儿童：根底治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练，对于粪便嵌塞 者，可选用开塞露或温生理盐水灌肠。乳果糖、聚乙二醇、容积性泻药证明有效，安 全性好。 糖尿病患者：便秘是糖尿病患者最常见的消化道病可尝
21、试使用容积性、症，渗透性和刺激性泻药。 终末期患者,：终末期患者发生便秘与运动和进食削减、使用阿片类药物等 有关。预防性使用泻药极为重要，可使用刺激性泻药或联合渗透性泻药或灌肠药。五、疾病治理便秘患者的治理流程见图2（点击文末”阅读原文）。（一）评估有无便秘相关的诱因或危急因素居民的性别、年龄、饮食（是否存在低纤维素食物、水分摄入缺乏）、生活习惯 （是否生活节奏加快、工作规律工作环境是否转变、精神心情如何（如抑郁、 焦虑等）以及从事何种职业；有无报警征象（包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消 瘦、明显腹痛、腹部包块、有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等）；有无铅接 触史；有无泻药、吗啡、神经阻
22、滞剂等药物接触史；有无糖尿病、垂体功能减退、甲 状腺功能减退、结直肠、肛门部位疾病等病史。（二）评估便秘严峻程度以明确是否需要转诊便秘是否影响日常生活，短期干预后是否可恢复，如干预无效或严峻影响生活， 应准时转诊；如患者有报警征象或由明确器质性疾病导致，无法处理时，也应准时转 诊。（三）评估干预相关问题评估患者承受干预的依从性，重点了解患者自身是否有承受治疗的心理预备、家庭支持如何、经济状态等，明确可能影响患者连续性干预的因素。依据患者的具体情 况，为患者制定共性化的便秘防治打算，主动了解患者实施状况，并定期随访。便秘是一种常见的消化系统病症，功能性便秘一般预后良好，通过安康教育、及 时 有效
23、的生活方式调整、心理干预和/或药物干预，绝大多数患者的便秘病症能得到缓解 甚至治愈；如为药物导致的便秘，准时停服一般可缓解；如为器质性疾病导致的便 秘，应准时解除原发病因，如能早期识别及干预，便秘可随原发疾病的好转而缓解。六、分级预防及安康教育（一）预防1. 一级预防：功能性便秘的病因主要与饮食、生活习惯、精神心理及滥用药物等因素有关，一 级预防主要是针对以上因素，实行相关措施，在源头上预防疾病的发生。主要的措施 如下：（1）养成定时排便的习惯，睡醒和餐后结肠动作电位增加，能将粪便向结肠远 端推动，是便意最猛烈的时候，最简洁将粪便排出体外，故晨起后和餐后是排便的最 正确时机。（2）每天摄入1.
24、52.0L水，坚持适当熬炼，合理安排工作和生活，避开久坐不 动。（3）多进食高纤维含量的食物，避开进食过少或食物过于精细，导致对结肠刺 激减弱。（4）乐观治疗原发疾病，避开便秘的发生。（5）当外出旅行、生活节奏发生变化时，不要压制自身的便意，一有便意时， 应准时如厕。（6）消灭负面心情时，准时调整心理状态，严峻时可询问心理或精神疾病相关 专家。（7）避开滥用药物，尤其避开与便秘相关的药物。2 .二级预防：主要指对便秘能早觉察、早诊断、早治疗。全科医生应认真询问患者有无致便秘 的危急因素及目前是否有便秘的病症（筛查），有危急因素者，应进展相关的安康教 育，如有便秘病症，及早进展干预。3 .三级预
25、防：对功能性便秘患者，对症治疗的同时，需要长期随访评估，防止转为慢性便秘。可隔24周进展阅历评估，如治疗无效，应乐观查明病因，必要时转诊；器质性疾病 导致的便秘，需防止因便秘加重病情。评估时间因病因及病情严峻程度不同而有差异， 如急性心肌梗死患者不稳定期，每天均需关注患者大便状况。（二）安康教育.便秘的危急因素和危害：告知居民便秘相关的危急因素，包括便秘的病因、诱发因素，尤其对于高危人群， 如女性、老年人、体重偏低者、文化程度低者、人口密集区居住者、滥用泻药者，并 且将便秘可能造成的危害告知居民，有利于提高居民对便秘防治的依从性。1 .便秘的自我预防技巧：应从饮食、生活习惯、心理等方面对居民宣教预防便秘的技巧，见一级预防的主要措施。2 .病情的自我监测与治理：教会患者识别便秘，区分轻、中、重3种便秘程度，告知患者便秘治疗的根本原 则、药物的选择方法、药物的不良反响，以提升患者自我治理的力量，避开滥用药物，让 患者知道何时该寻求全科医生的帮助，协作全科医生的治理。