腹痛诊疗规范2022版.docx

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1、腹痛诊疗规范腹痛（abdominal pain）为临床常见病症，病因复杂。按病程 可分为急性腹痛和慢性腹痛。【病因】（-）常见引起腹痛的腹腔与盆腔脏器的病变1 .炎症阑尾炎、胰腺炎、胃炎、肠炎、憩室炎、胆囊炎、肾盂肾炎、腹膜炎、腹腔内脓肿、盆腔炎等。2 .溃疡胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。3 .肿瘤胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌等。4 . 阻塞或扭转肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛、肠粘连、嵌顿疝、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。1 .穿孔或破裂消化性溃疡、憩室穿孔，异位妊娠,黄体、卵巢囊肿，脾、肝癌结节,腹主动脉瘤破裂等。2 .血管病变B型主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂、肠系膜 动脉血栓形成、脾梗死等。3 .其他 肠

2、痉挛、急性胃扩张、经期间痛（排卵痛）等。（二）常见引起腹痛的腹腔或盆腔外脏器与全身性的疾病1 .胸部疾病心肌梗死、心肌炎、心内膜炎、心包炎、充血 性心力衰竭、大叶性肺炎、胸膜炎、气胸、 脓胸、肺梗死、食管疾病（包括痉挛、破裂或炎症）、带状疱疹等。2 .外生殖器睾丸扭转。3 .变态反响性疾病腹型紫瘢症、腹型风湿热等。4 .代谢性或内分泌疾病糖尿病、尿毒症、Addison病、甲状旁腺功能亢进、急性肾上腺功能不全、血吓 咻病、高钙血症、高脂血症等、C1酯酶抑制剂缺乏。5 .药物或毒物皮质类固醇、硫哩瞟吟、铅、酒精、阿片类 药物、昆虫或动物毒液螫入（黑寡妇蜘蛛或蛇 咬伤）等。6 .血液系统疾病镰状细胞

3、病、溶血性疾病。7 .神经系统疾病脊髓损害、脊髓瘠、神经根病、腹型癫 痫、灼性神经痛等。8 精神心理性疾病中枢性腹痛综合征、抑郁症、焦虑症、疑病性神经症等。9 .感染性疾病伤寒、带状疱疹等。10 .遗传疾病家族性地中海热。11 .其他戒毒、中暑等。【发病机制】内脏的感觉通过自主神经传导，腹壁的感觉通过脊神经传 导，两者均汇集于脊髓背根。根据发生机制的 不同，可将腹痛分为四类。（一）内脏性腹痛痛觉冲动主要经内脏神经传入，因空 腔脏器的平滑肌过度收缩、扩张、扭曲、拉伸，或 实质脏器的包膜张力增高或炎症而引起。疼痛弥漫、定位不明确，前者多为阵发性绞痛，而后者多为钝性 疼痛。（二）躯体性腹痛痛觉冲动经

4、脊神经传入。疼痛来源于 腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部或膈肌。与内脏性腹 痛相比，疼痛 更强烈、定位更局限。（三）感应性腹痛感觉疼痛的部位与疼痛的来源部位不同，但为同一脊髓节段背根神经所支配的皮肤感觉 区。如胆囊疼痛牵涉到背部或右肩体表。（四）心理性腹痛中枢性超敏反响、心理（抑郁或躯体化障碍）是其腹痛的原因。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1-病史采集 一般资料:首先应了解患者的年龄、性别、职业等一般 资料。在评估病情及诊断、鉴别诊断的过程 中应该注意老年人、妇女、免疫功能低下患者的特殊性。老年患者腹痛的临床表现可能不典型，患者的记 忆能力下降和病症严重程度的下降可能导致漏诊和误诊。隐匿的泌尿系统感染

5、、内脏穿孔、缺血 性肠病是 老年患者中经常被漏诊或延迟诊断的潜在致命疾病。妇女的腹痛可能与盆腔器官的病变有关。对于育龄期 的妇女，需注意评估患者是否怀孕，包括异位妊娠。免疫功能低下者的正常生理反响可能缺失或隐蔽;不常 见的病原菌感染可能导致其胆囊、肝脏、胰腺、胃肠道发生炎症或穿孔，引起腹痛。现病史1）腹痛的诱因:饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或 胆道疾病;饮食不洁可导致急性胃肠炎。2）起病方式:起病急骤，几秒或几分钟出现的剧烈腹痛要 考虑食管破裂、消化性溃疡穿孔、脏器破裂、异位妊娠破裂、主 动脉瘤破裂、急性肠系膜缺血或急性心肌梗死。1 2小时内逐 步开展的疼痛提示快 速开展的炎症性疾病（如胆

6、囊炎、阑尾炎、胰腺炎）、急性内脏梗阻（如急性小肠梗阻、输尿管绞痛）、 绞窄性 血供异常导致的器官缺血（肠扭转、绞窄性疝、卵巢扭转）。在几小时内开展的不太严重的腹痛 往往见于消化不良、胃肠炎、炎症 性肠病、肝炎、肝脓肿、膀胱炎、肾盂肾炎、妇科炎症、憩室炎等。3）腹痛的部位:应了解腹痛是局限性的还是弥漫性的、腹 痛的具体部位、最痛的部位及疼痛开始的部 位。4）腹痛的性质和节律:胀痛常为器官包膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张等所致。空腔脏器的梗 阻常引发急性绞 痛，如肠梗阻、胆管结石或输尿管结石等，并常有阵发性加重；阵发性钻顶样痛是胆道、 胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征;消化性 溃疡穿孔那么引发烧灼样或

7、刀割样的持续性锐痛,可迅速扩散到 全腹。空 腔脏器慢性病变引起的腹痛多呈阵发性，程度较轻。实质脏器慢性病变引起的腹痛多为持续性隐痛或钝痛。 溃疡病引起的中上腹痛常有节律性和周期性。5）腹痛的程度:腹痛的程度并不一定与病情的严重程度 相关,例如老年人、应用过镇痛药物、反响差 或意识模糊的患者 有时病变虽重，腹痛表现却不明显。6）腹痛的放射:胆道病变引起的右上腹痛伴右肩或肩胛下疼痛；肾盂、输尿管病变引起的疼痛多向腹 股沟方向放射;子 宫和直肠痛常放射至腰区氏部等。7）腹痛的伴随病症:伴发热的提示为炎症性病变。伴便 血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成或肿瘤性 疾病等。伴血尿的多为输尿管结石。伴休克的多

8、为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎。8）与腹痛有关的因素:应了解是否存在加重或缓解腹痛的因素（食物、药物、酒精、体位、运动、排便 等）。（3） 既往史:胆绞痛与肾绞痛者以往多有类似发作史。有 腹腔手术史者有肠粘连的可能，心房颤抖患者那么要考虑肠系膜血管栓塞等。（4） 月经史:对女性患者应了解末次月经日期、既往月经 周期是否规律、有无停经及停经后再出血、经血量等。2 .体格检查检查生命体征，初步判断患者病情的轻重 缓急。对危重患者，可以在有重点地进行问诊和最 必要的体检 后，先进行抢救生命的处理,待情况允许再做详细检查。腹部 检查是体格检查的重点。腹部检 查的顺序以视诊一听诊一触诊一叩诊顺序为

9、宜，以免触诊和叩诊影响肠鸣音的听诊。对每一位腹痛患者, 均应行直肠和盆腔检查。下腹痛的妇女应由有 经验的医师行盆腔检查评估妇科疾病。仔细检查有无腹外疾 病引起腹痛的证据，尤其是脊椎、脊髓、肺部和心血管系统。3 .实验室检查根据患者的病症和体征合理选择实验室检查，如血常规、尿常规和其他尿液检查、粪常规 和隐血试验、血液生化、肿瘤标志物、心电图、X线、超声、CT、MRL内镜、脑 电图、阴道后穹窿穿刺、 选择性肠系膜血管造影、腹腔穿刺检查。必要时可考虑手术探查。（-）鉴别诊断1. 急性腹痛部位与可能诊断腹痛的部位有助于引导初 始诊断，并缩小鉴别诊断的范围。表15-3-1-1 列举了急性腹痛部位与局部

10、可能的诊断，供临床鉴别诊断参考。表15-3-1-1急性腹痛部位与可能诊断腹痛部位可能诊断右上腹十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎与胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性肝炎、肝脓肿、肝肿瘤破裂、结肠肝曲肿瘤梗阻、右膈下脓肿、急性腹膜炎、右肾结石或肾盂肾炎、右下肺及膈胸膜炎症、右肋间神经痛、急性右心衰竭等中上腹 急性胃肠炎、胃或十二指肠急性穿孔、急性胃扩张、急性胰腺炎、胰腺脓肿、胆道蛔虫症、阑尾炎早期、食管裂孔疝、心绞 痛、急性心肌梗死、急性心包炎、B型主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂、肠系膜缺血等左上腹脾梗死、脾破裂、脾周围炎、结肠脾曲肿瘤梗阻、胃穿孔、急性胰腺炎、左膈下脓肿、左肾结石或肾盂肾炎、左下肺及 膈胸

11、膜炎症、左肋间神经痛、心绞痛等右侧腹急性右肾盂肾炎、右肾梗死、右肾脓肿、右输尿管结石等脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、急性出血性坏死性肠炎、阑尾炎（早期）、盲肠扭转、肠系膜缺血、急性肠系膜淋巴结炎、腹主 动脉瘤、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、各种药物或毒素引起的急性腹痛等左侧腹急性左肾盂肾炎、左肾梗死、左肾脓肿、左输尿管结石等右下腹急性阑尾炎（后期）、腹股沟疝嵌顿、小肠和右侧结肠缺血、急性局限性肠炎、回肠远端憩室炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、右输卵管炎、右卵巢囊肿扭转、右输卵管卵巢脓肿、异位妊娠等下腹部异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、盆腔脓肿、痛经、膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留等左下腹腹

12、股沟疝嵌顿、乙状结肠扭转、细菌性痢疾、阿米巴病肠穿孔、结肠癌、左输卵管炎、左卵巢囊肿蒂扭转、左输卵管卵巢脓肿、异位妊娠等弥漫性或 急性腹膜炎、肠梗阻、肠穿孔、急性出血性坏死性肠炎、肠系膜缺血、大网膜扭转、吓咻病、酸中毒、腹型过敏性紫 瘢、腹 部位不定 型癫痫、镣状细胞危象、铅中毒、麻醉药戒断、各种药物或毒素引起的急性腹痛等2. 慢性腹痛部位与可能诊断慢性腹痛是指起病缓慢、病程长的腹痛，或急性腹痛起病后又反复发作，有时可迁延达数月或数年之久。表15-3-1-2列举了慢性腹痛部位与局部可能的诊断。【诊疗流程】腹痛是一个病症，治疗腹痛应查明病因，针对引起腹痛的疾病进行治疗。如果在初始临床评估时发现患

13、者有腹膜炎的体征或有活动性腹 内出血，应立即对患者实施抢救，给予吸氧、静脉补液，并评估是否需行手术。急性和慢性腹痛的诊疗参考 流程见图15-3-1-1和图15-3-1-2。表153-12慢性腹痛部位与可能诊断腹痛部位可能诊断右上腹 慢性病毒性肝炎、肝癌、慢性肝脓肿、胆囊位置与形态异常、胆道运动功能障碍综合征、石灰样胆汁、慢性胆囊炎、胆囊息肉 样病变、胆囊结石、胆囊切除术后综合征、原发性胆囊癌、肝帅部结肠癌、肝曲综合征、空肠综合征等中上腹 食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、胃黏膜脱垂症、胃下垂、功能性消化不良、十二指肠溃疡、十二 指肠憩室与憩室炎、十二指肠炎、十二指肠梗阻、十

14、二指肠结核、十二指肠癌、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺结核、胰腺 假性囊 肿、空回肠憩室与憩室炎、小肠肿瘤、肠系膜淋巴结结核、肠系膜缺血、腹主动脉瘤等左 上 腹慢性胰腺炎、胰腺癌、壶腹周围癌、胰腺结核、胰管结石、脾曲部结肠癌、脾曲综合征、脾大、慢性脾周围炎等 慢性右肾盂肾 右侧腹炎、右肾盂积水等脐周 回肠炎（克罗恩病）等左侧腹右 慢性左肾盂肾炎、左肾盂积水等下腹 慢性阑尾炎、阑尾结核、结肠炎、肠结核、肠癌、炎症性肠病、肠易激综合征、白塞病、慢性右侧输卵管卵巢炎、子宫内膜异 位症等下腹部 慢性膀胱炎、前列腺炎、精囊炎、盆腔炎、结肠憩室炎、结肠炎、肠易激综合征等左下腹 慢性细菌性痢疾、结肠炎、结肠憩室与憩室炎、直肠乙状结肠癌、炎症性肠病、肠易激综合征、慢性左侧输卵管卵巢炎、子宫 内膜异位症等弥 漫 性腹膜粘连、结核性腹膜炎、腹膜癌、恶性淋巴瘤、多发性消化道息肉综合征、肺吸虫病、血吸虫病、肠寄生虫病、糖尿 病、吓 或部位咻病、腹型过敏性紫瘢、慢性肾上腺皮质功能减退症、结节性多动脉炎、中枢性腹痛综合征、功能性腹痛综合征、麻醉药肠道 不定 综合征（鸦片类药物诱导的胃肠道痛觉过敏）等图15-3-1-1急性腹痛诊治流程图15-3M-2慢性腹痛诊治流程IBS.肠易激综合征；ERCP.经内镜逆行胰胆管造影