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1、建设工程生产安全事故现场调查信息表建设工程生产安全事故现场调查信息表事故工地名称：监督站：检查日期：一、工程概况一、工程概况工地地址工程性质工程规模（面积）开工日期结构类型工程类别工程进度工程专业注：表中工程类别、工程专业、工程性质等内容请按照“上海市建筑建材业管理信息系统”网上安全事故快报中相关选项进行填写。注：表中工程类别、工程专业、工程性质等内容请按照“上海市建筑建材业管理信息系统”网上安全事故快报中相关选项进行填写。二、事故概况二、事故概况事故日期死者姓名籍贯工龄综合保险事故原因事故时间性别技能等级进入工地时间事故类型天气学历工种信息卡办理情况事故部位事故发生区域（区县及所属环线）出生
2、年月体检、健康情况是否签订劳动合同是否为危险性较大分部分项工程是否拍摄事故部位照片违规违章防护设施安全管理机械设施其它三、事故涉及单位、人员配备三、事故涉及单位、人员配备建设单位总包单位信息项目经理姓名(合同明确人员)专职安全员姓名（主要负责人）专 业 分 包单位信息项目经理姓名(合同明确人员)专职安全员姓名（主要负责人）事故单位信息项目经理姓名(合同明确人员)专职安全员姓名（主要负责人）总监理工程师姓名（企业委托人员）联系人注册地联系电话联系电话注册地联系电话联系电话注册地联系电话联系电话注册地联系电话联系电话资质等级项目负责人安全生产考核合格证书编号安全管理人员安全生产考核合格证书编号资质
3、等级项目负责人安全生产考核合格证书编号安全管理人员安全生产考核合格证书编号资质等级项目负责人安全生产考核合格证书编号安全管理人员安全生产考核合格证书编号资质等级总监证书编号监理单位信息四、现场安全基础管理四、现场安全基础管理总包单位安 全管 理人员管理专业分包单位事故单位应配安全员数量应配安全员数量应配安全员数量日检查记录总包单位周检查记录月自评记录监理单位月评价记录每月、季复核总包对分包单位的评分监理单位初审情况分包网上增报数量实际配备安全员数量实际配备安全员数量实际配备安全员数量是否企业委派是否企业委派是否企业委派安 全质 量标准化管理事故单位增报情况对分包单位竣工评定超过一定规模危险性较
4、大工程专家评审情况重大危险源管理总包单位网上申报情况隐患排查管理总包单位月度申报情况监理单位月度复核情况通过时间（是否在有效期内）工地安保体系审核认证情况组长、组员不合格项（数量）审核单位审核时间五、现场大型机械管理情况五、现场大型机械管理情况大型机械设备数量塔吊台人货梯台井架台是否配备机械管理员检测单位机械安装告知使用登记六、工程经营行为情况六、工程经营行为情况建设程序立项用地许可证规划许可证 招标投标施工图审查 施工许可证质量监督安全监督存在问题存在问题承发包关系资质资格 合同履约六、工程安全监督概况六、工程安全监督概况日常监督频率事故发生前最近一次到位日期日常整改单、暂缓单数量安全质量标
5、准化季度复核情况重大危险源日常监督到位情况七、现场安全概况七、现场安全概况必查项：1、总、分包交底；2、专项方案的编制、审批、交底、验收、检查；3、对作业人员的安全教育、交底；4、特殊工种持证；5、个人防护用品配置；6、检查巡视情况存在问题：与事故相关的检查施工单位检查内容：存在问题：工地现场检查情况必查项：1、总、分包企业资质、人员资格审查（相符情况）；2、危险性较大工程方案审核、备案；3、专项实施细则的制定、实施；4、巡视检查、联系单、通知单、停工单、安全专报存在问题：与事故相关的检查监理单位工地现场检查情况检查内容：存在问题：备注：填表人：填表人：填报日期：填报日期：填表单位：填表单位：