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1、建设工程程生产安安全事故故现场调调查信息息表事故工地地名称：监督站站： 检查日日期： 一、工程程概况工地地址址开工日期期工程类别别工程专业业工程性质质工程规模模（面积）结构类型型工程进度度注：表中中工程类类别、工工程专业业、工程程性质等等内容请请按照“上海市市建筑建建材业管管理信息息系统”网上安安全事故故快报中中相关选选项进行行填写。二、事故故概况事故日期期事故时间间天气事故发生生区域（区县及及所属环环线）死者姓名名性 别学历出生年月月籍贯技能等级级工 种体检、健健康情况况工龄进入工地地时间信息卡办理情况况是否签订订劳动合合同综合保险险事故类型型事故部位位是否为危危险性较较大分部分项项工程事故
2、原因因违规违章章 防护设设施 安全管管理 机械设设施 其它是否拍摄摄事故 部位照照片三、事故故涉及单单位、人人员配备备建设单位位联系人联系电话话总包单位位信 息息注册地资质等级级项目经理理姓名(合同明明确人员员)联系电话话项目负责责人安全全生产考考核合格格证书编编号专职安全全员姓名名（主要负负责人）联系电话话安全管理理人员安安全生产产考核合合格证书书编号专业分包包单位信信息注册地资质等级级项目经理理姓名(合同明明确人员员)联系电话话项目负责责人安全全生产考考核合格格证书编编号专职安全全员姓名名（主要负负责人）联系电话话安全管理理人员安安全生产产考核合合格证书书编号事故单位位信 息息注册地资质等
3、级级项目经理理姓名(合同明明确人员员)联系电话话项目负责责人安全全生产考考核合格格证书编编号专职安全全员姓名名（主要负负责人）联系电话话安全管理理人员安安全生产产考核合合格证书书编号监理单位位信 息注册地资质等级级总监理工工程师姓姓名（企业委委托人员员）联系电话话总监证书书编号四、现场场安全基基础管理理安全管理理人员管管理总包单位位应配安全全员数量量实际配备备安全员员数量是否企业业委派专业分包包单位应配安全全员数量量实际配备备安全员员数量是否企业业委派事故单位位应配安全全员数量量实际配备备安全员员数量是否企业业委派安全质量量标准化化管理总包单位位日检查记记录分包网上上增报数数量事故单位位增报情
4、况周检查记记录月自评记记录监理单位位月评价记记录每月、季季复核总总包对分包单位位的评分分对分包单单位竣工评定定重大危险险源管理理总包单位位网上申申报情况况监理单位位初审情况况超过一定定规模危险性性较大工程专专家评审情况况隐患排查查管理总包单位位月度申申报情况况监理单位位月度复复核情况况工地安保保体系审核认证证情况审核单位位审核时间间通过时间（是否否在有效期内）组长、组组员不合格项项（数量）五、现场场大型机机械管理理情况大型机械械设备数量量塔吊台人货梯台台井架台是否配备备机械管管理员检测单位位机械安装装告知使用登记记六、工程程经营行行为情况况建设程序序立项用地许许可证规划许许可证招标投投标施工图
5、图审查施工许许可证质量监监督安全监监督存在问题题承发包关关系资质 资格 合同履履约存在问题题六、工程程安全监监督概况况日常监督督频率事故发生生前最近近一次到到位日期期日常整改改单、暂暂缓单数数量安全质量量标准化化季度复核情情况重大危险险源日常常监督到位情情况七、现场场安全概概况施工单位位与事故相相关的检检查必查项：1、总总、分包包交底；2、专专项方案案的编制制、审批批、 交底、验验收、检检查；33、对作作业人员员的安全全教育、交交底；44、特殊殊工种持持证；55、个人人防护用用品配置置；6、检检查巡视视情况存在问题题：工地现场场检查情情况检查内容容：存在问题题：监理单位位与事故相相关的检检查必查项：1、总总、分包包企业资资质、人人员资格格审查（相相符情况况）；22、危险险性较大大工程方方案审核核、备案案；3、专项项实施细细则的制制定、实实施；44、巡视视检查、联联系单、通通知单、停停工单、安安全专报报存在问题题：工地现场场检查情情况检查内容容：存在问题题：备注：填表人： 填报报日期： 填表单单位：