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1、 ICU的镇痛镇静及谵妄的镇痛镇静及谵妄 郴州市第一人民医院重症医学科郴州市第一人民医院重症医学科 王盛标王盛标 镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l l）自身严重疾病的影响：）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2 2）环境因素：）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3 3）隐匿性疼痛：）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4 4
2、）对未来命运的忧虑：）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。镇痛和镇静镇痛和镇静 -在重症加强治疗病房患者基本治疗中的地位在重症加强治疗病房患者基本治疗中的地位 ICU患者镇静中的问题过度镇静是所有ICU医生正逐步认识到的重要问题。镇静不足不利于患者治疗，但是镇静过度的危害更大。大量研究证实，镇静过度会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率增多、深静脉血栓形成、患者的医疗花费及住院病死率增加。More is less1.患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静）12，呼吸机相关肺炎的发生2.患者难以评估13.存在疼痛44.增加MODS的风险5.病人不合作26，不良应
3、激6.患者沉睡，对周围无意识21.快速、可预测地拔管32.能进行间歇评估33.确保病人更舒适44.降低MOF的发生25.患者可以跟护理人员合作266.患者更清楚地意识到环境和能够与亲属互动2单纯镇静治疗单纯镇静治疗以镇痛为基础的镇静以镇痛为基础的镇静VS1、Soltesz S et al.Br J Anaesth 2001；86：763-8.4、Park G.Minerva Anestesiol 2002；68：505-12.2、Park G.Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20.5、Breen D et al.Crit Care 2004；8：R21-3
4、0.3、Evans TN et al.Anaesthesia 1997；52：800-1.6、Lane M et al.Care Crit III 2002；18：140-3.ICU中镇痛治疗的必要性中镇痛治疗的必要性镇静镇痛，镇静镇痛，如何实施患者才能最终获益？如何实施患者才能最终获益？PAD指南：镇痛优先的镇静策略指南：镇痛优先的镇静策略BPS6或CPOT3镇痛治疗，每30min重新评估并调整方案BPS6或CPOT3，镇静评估（SAS或RASS）早期疼痛评估工具（BPS或CPOT）SAS=34或RASS=-20每23h或必要时重新评估SAS4或RASS0镇静治疗自主觉醒、呼吸试验，早期活动
5、减少镇静药物剂量SAS3或RASS10S10S声音刺激声音刺激-2-2轻度镇静状态轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触声音能叫醒并有短暂的眼睛接触10S10S-3-3中度镇静状态中度镇静状态声音叫醒后有动静但是无眼睛接触声音叫醒后有动静但是无眼睛接触CAM-ICUCAM-ICU特征特征3 3思维紊乱思维紊乱评分步骤评分步骤-触触RASSRASS得得分分术语术语 描述描述-4-4深度镇静状深度镇静状态态对声音刺激无反应但对身体刺激有动静或者睁对声音刺激无反应但对身体刺激有动静或者睁眼反应眼反应身体刺激身体刺激-5-5不可唤醒状不可唤醒状态态对声音及身体刺激均无反应对声音及身体刺激均无反应CO
6、PTCOPT指标指标0 0分分1 1分分2 2分分四肢肌肉紧张度四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时无阻力被动运动时有阻力、被动运动时有阻力、紧张僵硬紧张僵硬被动运动时阻力被动运动时阻力相当大、无法完相当大、无法完成肢体伸缩运动成肢体伸缩运动CAM-ICUCAM-ICU特征特征2 2注意缺损注意缺损谵妄分型谵妄分型活动过多型（活跃型）：活动过多型（活跃型）：兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管兴奋不安、喊叫、情绪不稳、拔管活动过少型（安静型）：活动过少型（安静型）：退缩、感情贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、退缩、感情贫乏、淡漠、昏睡、反应降低、软弱无力、无交流软弱无力、无交流混合型：混合型：上述俩型
7、交替出现上述俩型交替出现谵妄的处理谵妄的处理非药物手段非药物手段去除诱因及病因去除诱因及病因营造接近正常睡眠环境及周期，避免睡眠剥夺营造接近正常睡眠环境及周期，避免睡眠剥夺加强与患者沟通交流加强与患者沟通交流减少噪音几光线刺激减少噪音几光线刺激早期康复训练几早期活动早期康复训练几早期活动及时出去各种导管及时出去各种导管充分补充水分充分补充水分纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱治疗感染、加强营养治疗感染、加强营养亲人的陪伴亲人的陪伴加强医务人员关于谵妄的教育与培训，早期干预加强医务人员关于谵妄的教育与培训，早期干预谵妄的处理谵妄的处理药物手段药物手段 适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁或适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁或者症状严重的患者。者症状严重的患者。对于非酒精和苯二氮卓类戒断引起的谵妄对于非酒精和苯二氮卓类戒断引起的谵妄ICUICU患者，推荐使患者，推荐使用右旋美托咪啶。用右旋美托咪啶。机械通气的成年机械通气的成年ICUICU患者，计划性镇痛、镇静并评估疗效，患者，计划性镇痛、镇静并评估疗效，保证合适的镇静镇痛药物治疗剂量。保证合适的镇静镇痛药物治疗剂量。抗精神病药物如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等。抗精神病药物如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等。