ICU镇痛镇静及谵妄防治.ppt

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1、ICUICU 有调查表明，离开有调查表明，离开ICUICU的的患者中，约患者中，约50%50%的患者对于其的患者对于其在在ICUICU中的经历感到痛苦，中的经历感到痛苦，70%70%的患者在的患者在ICUICU期间存在焦虑期间存在焦虑与躁动与躁动 lICUICU内外科和创伤患者无论休息或接内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛经历疼痛 (B(B级级) )l成人成人ICUICU中操作性疼痛甚为常见中操作性疼痛甚为常见(B(B级级) )20201212美国美国IPADIPAD指南指南l推荐意见推荐意见1 1：镇痛和镇静治疗应作：镇痛

2、和镇静治疗应作为为ICUICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分 (B(B级级) )20062006中华医学会重症医学分会指导意见中华医学会重症医学分会指导意见l优先给予患者充分的镇痛治疗！优先给予患者充分的镇痛治疗！ ICUICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICUICU患者焦虑、躁动和谵患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少妄发生率，缩短机械通气时间，减少ICUICU住院天数及住院期间不良住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率

3、；节省医疗费用（感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（重症医学重症医学- -20122012）20201212美国美国IPADIPAD指南指南l疼痛疼痛仍是仍是ICUICU病人病人最常见最常见不良主诉，并不良主诉，并成为成为ICUICU患者的主要患者的主要应激因素应激因素l对疼痛控制重视不足，对疼痛控制重视不足，ICUICU普遍存在；普遍存在；经历中到经历中到重度疼痛患者比例超过重度疼痛患者比例超过50%50%，即使再认知能力减弱，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛的情况下，患者仍感受到疼痛l法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：

4、接受恰当镇痛比例低于接受恰当镇痛比例低于25%25%镇痛现状镇痛现状Painl评估（监测）评估（监测）: :常规！常规！有规有规律重复进行律重复进行 1.1.病人主诉病人主诉 2.2.评分系统评分系统较深镇静、麻醉或接受肌较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度l不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估性疼痛尺度）评估ICUICU患者的疼痛（患者的疼痛（-2C-2C）；但生）；但生命体征可提示做进一步疼

5、痛评估（命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C+2C）l对除脑外伤外的对除脑外伤外的ICUICU患者、若运动功能完善和具患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最最有效和可靠的有效和可靠的疼痛行为疼痛行为评估是评估是：行为疼痛量表行为疼痛量表（BPSBPS）和重症疼痛观察工具（）和重症疼痛观察工具（CPOTCPOT）(B)(B)20201212美国美国IPADIPAD指南指南面部表情面部表情重症疼痛观察工具（重症疼痛观察工具（CPOTCPOT）身体动作身体动作肌肉紧张度肌肉紧张度呼吸机依从性呼吸机依从性每项指标评分范围：每项指标评分

6、范围：0 02 2分分0 0分：完全没有疼痛分：完全没有疼痛2 2分：极度疼痛分：极度疼痛行为疼痛量表（行为疼痛量表（BPSBPS）面部表情面部表情上肢运动上肢运动呼吸机依从性呼吸机依从性每项指标评分范围：每项指标评分范围：1 14 4分分1 1分：没有疼痛分：没有疼痛4 4分：极度疼痛分：极度疼痛Pain：治疗：治疗l目标：病人舒适无痛目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级，级，2006年）年）l治疗治疗 1.1.阿片类：阿片类： 持续输注为佳！持续输注为佳！（一线用

7、药）（一线用药）2.2.非阿片类中枢性：曲马多非阿片类中枢性：曲马多5050100mgmg iv/im iv/im3.NSAIDs3.NSAIDs：氟比洛芬酯：氟比洛芬酯 50mg iv 50mg iv 大于大于1min 1min 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 小于小于4g/4g/天；有饮酒史或营养不良：小于天；有饮酒史或营养不良：小于2g/2g/天天4.4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）一，一，非药物非药物心理治疗心理治疗物理治疗物理治疗诱因去除诱因去除二，二，药物药物预镇痛预镇痛

8、（音乐疗法、放松）（音乐疗法、放松） 吗啡吗啡 2 25mg iv, 55mg iv, 510mg im10mg im 芬太尼芬太尼 2525100g100g， iv/im iv/im 或持续输注或持续输注 哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im 50mg iv/im ，0606年指南：不推荐重复使用年指南：不推荐重复使用镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia） 剂量、用法为我科经验，芬太尼持续输注剂量、用法为我科经验，芬太尼持续输注较较多文献：多文献：0.10.4g/(kgh) ，我科多与咪达唑我科多与咪达唑仑联用（常用方法：芬太尼仑联用（常用方法：芬太尼0.10.

9、3mg+咪达唑咪达唑仑仑30mg+NS或或5%GS至至30ml，16ml/h） 舒芬太尼舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的：镇痛效果是芬太尼的5 51010倍，持续时间为芬太尼倍，持续时间为芬太尼的的2 2倍；时相半衰期比芬太尼短倍；时相半衰期比芬太尼短7 7倍，蓄积危险性减少倍，蓄积危险性减少 机械通气时：机械通气时：0.75 0.75 1g/kg/h1g/kg/h（我们科：（我们科：0.2 0.2 0.8g/kg/h0.8g/kg/h） 脱脱 机：机：0.25 0.25 0.35g/kg/h0.35g/kg/h 气气 管管 插管：单次插管：单次0.15g/kg0.15g/kg（90%90%有效）

10、有效）镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）瑞芬太尼瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；内无蓄积；1 1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 5 1010分钟；代分钟；代谢不依赖肝肾功能谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%78%可以配合神经系可以配合神经系统检查统检查 初始剂量：初始剂量：0.1 0.1 0.15g/kg/min0.15g/kg/min，据情况以，据情况以0.025 0.025 g/kg/ming/kg/

11、min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5 5分钟分钟 拔胸引管：拔胸引管：0.5g/kg0.5g/kg 重症医学重症医学2013镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）u阿片类阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛及奥狄括约肌痉挛 3.致致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 药物副作用药物副作用 提倡提倡考虑考虑应用非阿片类药物（如应用非阿片类药物（如NSAIDsNSAI

12、Ds、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C+2C） 20201212美国美国IPADIPAD指南指南NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E Marret E等对等对2323个大规模随机对照研究结果（个大规模随机对照研究结果（23072307例患者）行例患者）行荟萃分析发现：荟萃分析发现：NSAIDsNSAIDs联合阿片类可提高镇静效果联合阿片类可提高镇静效果29%29%，吗啡用量，吗啡用量减少减少3

13、0% 30% 50%50%，且恶心及呕吐等副作用减少约，且恶心及呕吐等副作用减少约30%30% 重症医学重症医学2013镇痛（镇痛（AnalgesiaAnalgesia）uNSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害可逆性肝损害3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal

14、tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716. ) 药物副作用药物副作用u曲马多曲马多：镇痛机制：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强取和增强5-羟色胺的释放羟色胺的释放 副作用：副作用：1.1.诱导抽搐诱导抽搐2.增强选择性增强选择性5-5-羟色胺羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平米氮平）诱导抽搐的能力）诱导抽搐的能力3. 和和5-

15、5-羟色胺能药物羟色胺能药物同时使用，可同时使用，可导致导致5-5-羟色胺毒性而发生羟色胺毒性而发生5-5-羟色胺综羟色胺综合征合征 腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛（腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛（+1B+1B） 外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛（外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛（+2B+2B）20201212美国美国IPADIPAD指南指南Agitationl评估评估 镇静程度评估镇静程度评估主观评价主观评价镇静评价量表镇静评价量表镇静镇静- -躁动评分躁动评分(Sedation-Agitation Scale(Sedation-Agitation Scale，SASSAS) )

16、 RichmondRichmond躁动躁动- -镇静评分（镇静评分（RASSRASS）VancouverVancouver相互作用和镇静评分相互作用和镇静评分(Vancouver (Vancouver Interaction and Calmness ScaleInteraction and Calmness Scale，VICSVICS）肌肉运动评估评分肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment (Motor Activity Assessment ScaleScale，MAAS)MAAS) RamsayRamsay评分评分 评估评估ICUICU成人患者镇静质量和深

17、度的最有效、最可靠成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是的是RASSRASS和和SASSAS（B B，2012IPAD2012IPAD指南指南）RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有

18、反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应分值 描述 定义 7危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟1 1级级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁清醒：患者焦

19、虑、不安或烦躁2 2级级 清醒：患者合作、定向力良好或安静清醒：患者合作、定向力良好或安静3 3级级 清醒：患者仅对命令有反应清醒：患者仅对命令有反应4 4级级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5 5级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6 6级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应 评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥RamsayRamsay评分评分客观评价客观评价脑电双频指数脑电双频指数( (BISBIS)

20、 )心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性镇静程度评估镇静程度评估不推荐不推荐非昏迷和非瘫痪非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包的重症成人患者，以包括括BISBIS和听觉诱发电位和听觉诱发电位等等在内的脑功能在内的脑功能客观监测客观监测作为主要方法作为主要方法监测镇静监测镇静深度，因这些手段不足深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分以替代主观性镇静评分系统（系统（-1B-1B，IPADIPAD指南）指南）Agitationl目标目标 计划计划 充分镇静：充分镇静：Ramsay评分评分2、3级级 SAS评分评分3-4分分 诊断和治疗性操作：诊断和治疗性操作：Ramsay评分评分5、6级

21、级 注意镇痛！注意镇痛！ l仅在必要时才给予镇静处理，并以浅仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）反应和清醒） 成人成人ICUICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住械通气时间和住ICUICU时间）（时间）（B B） 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（加并不相关（B B）20201212美国美国IPADIPAD指南指南Agitationl滴定式治疗，监测，再评估滴定式治疗，

22、监测，再评估 使用咪达唑仑使用咪达唑仑3 36h6h评估一次，评估一次，丙泊酚丙泊酚0.50.53h3h评估一次评估一次 l药物的选择及使用药物的选择及使用 药物药物静脉静脉使用使用后起后起效时效时间间minmin半衰期半衰期hrhr活性活性代谢代谢产物产物负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量副作用副作用咪达咪达唑仑唑仑2-52-53-113-11有有0.01-0.05mg/kg0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压呼吸抑制，低血压劳拉劳拉西泮西泮15-2015-208-158-15无无0.02-0.04 0.02-0.04 m

23、g/kg(2mg)mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg 0.02-0.06mg/kg q2-6hr prnq2-6hr prn或或0.01-0.01-0.1mg/kf/hr10mg0.1mg/kf/hr10mg/hr/hr呼吸抑制，低血压，酮呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性症酸中毒，肾毒性地西地西泮泮2-52-520-12020-120有有5-10mg5-10mg0.03-0.1mg/kg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hrq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静呼吸抑制，低血压，静脉炎，脉炎，反复用药反复用药可蓄积可蓄积丙泊丙泊酚酚1-21-2短期短期3-3-1212长期长

24、期50 50 18.618.6无无5g/kg/min5g/kg/min大于大于5min5min5-50g/kg/min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，胰腺炎，过敏，丙泊酚丙泊酚输注综合征输注综合征，长期使用，长期使用并发症显著增多并发症显著增多右美右美托咪托咪定定5-105-101.8-3.11.8-3.1无无1g/kg1g/kg大于大于10min10min0.2-0.71g/kg/hr0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失压，气道反射消失20201212美国美

25、国IPADIPAD指南指南 优先选用非苯二氮卓类苯二氮卓类（丙泊酚或丙泊酚或右旋美托米啶）右旋美托米啶），以改善机械通气成人，以改善机械通气成人ICUICU患者的临床结局（患者的临床结局（+2B+2B）20201212美国美国IPADIPAD指南指南Agitationl每日唤醒（每日唤醒（一般一般每日每日7：007：30停药停药） 记录开始清醒时间记录开始清醒时间 评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态剂量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注躁动或不配合，静注3 35mg5mg咪达唑仑咪达唑仑 以下情形避免行每日唤醒以下情形避免行每日唤醒 1. 1.因

26、活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2. 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时正在因焦虑而增加镇静剂量时 3. 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者接受神经肌肉阻滞剂的患者 4. 4.过去过去2424小时发生心肌缺血小时发生心肌缺血 5. 5.颅高压患者颅高压患者 麻省总医院外科麻省总医院外科ICUICU并并不常规实施每日中断镇静不常规实施每日中断镇静，但设定但设定一一个个每日每日RASSRASS目标目标，为患者提供，为患者提供尽可能轻度尽可能轻度，但又能满足患者舒，但又能满足患者舒适度和生理需求的适度和生理需求的镇静镇静水平水平 麻省总医院危重病医学手册第5版P127l重视

27、谵妄的预防重视谵妄的预防! ! 谵妄与谵妄与ICUICU成人患者的病死率增加（成人患者的病死率增加（A A）、）、ICUICU留住和留住和住院期延长（住院期延长（A A）和）和ICUICU转出后的认知功能损害相关联（转出后的认知功能损害相关联（B B）20201212美国美国IPADIPAD指南指南Deliriuml评估评估推荐对成人推荐对成人ICUICU患者常规进行谵妄监测患者常规进行谵妄监测（+1B+1B，IPADIPAD指南）指南） 谵妄：意识状态的急性波动性改变，谵妄：意识状态的急性波动性改变，以认知、注意力和行为损害为特点以认知、注意力和行为损害为特点 运动增强性谵妄（最常见）运动增

28、强性谵妄（最常见）运动降低性谵妄（诊断困运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足）难，可能导致治疗不足）震颤性谵妄与乙醇戒断相关震颤性谵妄与乙醇戒断相关ICUICU意识紊乱意识紊乱评估法（评估法（CAMCAM- -ICUICU）有研究显示：敏感性有研究显示：敏感性95%95%，特异性，特异性98%98% 1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定 2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度（意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征患者有特征1+21+2+ +（3 3或或4 4），则诊断为，则诊断为谵谵妄妄 最有效

29、和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄和重症谵妄筛查表（筛查表（ICDSCICDSC）（）（A A，IPADIPAD指南）指南）ICDSCICDSC ：敏感性：敏感性99%99%，特异性，特异性64%64%总分总分4 4分提示存在谵妄分提示存在谵妄Deliriuml治疗治疗 l预防预防 预防措施有预防措施有时也是治疗手段时也是治疗手段（如早期物理治（如早期物理治疗，适当镇痛镇疗，适当镇痛镇静）；尽早治疗静）；尽早治疗又可防止谵妄加又可防止谵妄加重重1.1.危险因素：危险因素： 病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史病情危重、先前存在痴呆、

30、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）类（可能的）(B(B，IPADIPAD指南指南)、老年、同时罹患多种疾病、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等2.2.诱因：诱因： 环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光 术后疼痛术后疼痛 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱 长时间使用镇静药物突然撤离长时间使用镇静药物突然撤离 预防性使用低剂量氟哌啶醇（3mg/d），可缓解老年患者谵妄的严重程度和减

31、少其发作的持续时间，但是对降低谵妄的发生率无明显差异Kalisvaart KJ, de Jonghe JF. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium : a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc,2005,53:1658-66. 2010年一项随机、双盲、对照研究显示：奥氮平预防性治疗可降低年龄65岁的髋关节置换患者术后谵妄发生率，但对谵妄的持续时间及严重性的缓解并未见显著效果Kenneth A, Larsen

32、 D. Administration of Olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized controlled trial.Psychosomatics,2010,51:409-418. 20201212美国美国IPADIPAD指南指南 药物预防谵妄方案无建议（药物预防谵妄方案无建议（0 0，C C） 不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICUICU成成人患者谵妄（人患者谵妄（-2C)-2C) 不推荐不推

33、荐右旋美托咪定预防谵妄右旋美托咪定预防谵妄 建议对建议对ICUICU成人患者只要有可能就成人患者只要有可能就早早期活动期活动以以减少谵妄发生率和时间（减少谵妄发生率和时间（+1B+1B）一，行为学干预：如安慰、解释，一，行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行；家属参与常需反复进行；家属参与二，纠正代谢异常、治疗疼痛、改善患者夜二，纠正代谢异常、治疗疼痛、改善患者夜间睡眠间睡眠三，药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚三，药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚至与不用药间的差别也未被证实，用于控制至与不用药间的差别也未被证实，用于控制谵妄的主要是抗精神病药物谵妄的主要是抗精神病药物 苯丁酮类抗精神病药，

34、通过阻断中枢苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 间断用药间断用药 2 210mg10mg iv iv ，2 24h4h可重复可重复； 5 510mg10mg im im ，tid/bidtid/bid 持续用药持续用药 常用常用101030mg30mg氟哌啶醇加入氟哌啶醇加入250250500ml GS500ml GS注射液注射液 ivgttivgtt 如无效剂量如无效剂量可可加倍加倍，如好转可改口服如好转可改口服副作用副作用: :1.1.锥体外系症状锥体外系症状 2. 2.可引起剂量相关的可引起剂量相关的QTQT间期延

35、长，增加室性心律失常的间期延长，增加室性心律失常的危危险，应用险，应用时时须监测须监测ECGECG氟哌啶醇氟哌啶醇利培酮：利培酮：0.50.54mg/d4mg/d（80%80%85%85%有效性）有效性） 重症医学重症医学-2011P296 麻省总医院危重病医学手册，第麻省总医院危重病医学手册，第5版，版，P130喹硫平和奥氮平：喹硫平和奥氮平：美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；对于严重副作用，相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶

36、醇；近期的研究显示：猝死发生率可如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高能较传统抗精神病药物更高 喹硫平：喹硫平：只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，25mg25mg，每日，每日2 2次或次或3 3次，渐增加到每日次，渐增加到每日300300600mg600mg，但，但ICUICU很少用如此大剂量很少用如此大剂量 奥氮平：奥氮平：口服、肌内注射剂型；口服、肌内注射剂型；每每1212小时小时2.52.55mg5mg，渐增加，每日最，渐增加，每日最大大2020

37、30mg30mg；研究表明：；研究表明：2.52.510mg/d10mg/d（70%70%76%76%有效性）有效性）无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短ICUICU患患者谵妄的发作时间；非典型抗精神病药可能缩短这者谵妄的发作时间；非典型抗精神病药可能缩短这类患者谵妄的发作时间（类患者谵妄的发作时间（C C）不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础QTQT间间期延长、正在应用可延长期延长、正在应用可延长QTQT间期药物、或有此心律间期药物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病药（失常病史）的患者用抗精神病药（-

38、2C-2C）建议治疗建议治疗ICUICU患者谵妄时应用右美托米啶患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B+2B） 20201212美国美国IPADIPAD指南指南每日重新评估目标每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒考虑每日唤醒高剂量治疗超过高剂量治疗超过1 1周逐渐减量周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征并监测是否发生撤药综合征病人是否舒适或达目标治疗？病人是否舒适或达目标治疗？处理和纠正可逆性因素处理和纠正可逆性因素使 用 非 药使 用 非 药物 治 疗 ，

39、物 治 疗 ，环 境 最 舒环 境 最 舒适化适化使 用 疼 痛使 用 疼 痛评 分 来 评评 分 来 评估疼痛估疼痛使 用 镇 静使 用 镇 静评 分 来 评评 分 来 评估躁动估躁动/ /焦焦虑虑使用谵妄使用谵妄评分来评评分来评估谵妄估谵妄1423没有有制定镇痛目标制定镇痛目标制定镇静目标制定镇静目标制定谵妄控制目标制定谵妄控制目标血流动力学不稳定血流动力学不稳定芬太尼芬太尼25-100g iv q5-15min25-100g iv q5-15min或氢吗或氢吗啡酮啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定血流动力学稳定

40、吗啡吗啡2-5mg iv q5-15min2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急性躁动：咪达唑仑急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv q5-2-5mg iv q5-15min15min直至躁动被控制直至躁动被控制持续镇静：劳拉西泮持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10-1-4mg iv q10-20min20min然后然后q2-6hq2-6h按计划给药或必要时按计划给药或必要时或者丙泊酚或者丙泊酚 以以5g/kg/min5g/kg/min开始，开始，q5minq5min滴定一次直至达目标滴定一次直至达目标丙泊酚丙泊酚三天？三天？（除外神经外（除外神经外科病人）科病人）换成劳拉西泮换成劳拉西泮是是氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min2-10mg ivq20-30min，然后然后25%25%的负荷剂量的负荷剂量q6hq6h静脉给静脉给药的频药的频度是否度是否超过每超过每两小时？两小时？是是考虑持考虑持续输注续输注阿片类阿片类或镇静或镇静药物药物用劳拉用劳拉西泮？西泮？低速度低速度并静脉并静脉负荷量负荷量苯二氮卓苯二氮卓类或阿片类或阿片类：逐渐类：逐渐减输注速减输注速度每日度每日10%10%-25%-25% 结束结束