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1、脾破裂护理查房目录病史汇报病史汇报1术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施2术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施3健康教育健康教育4相关知识相关知识5病史汇报病史汇报 4141床床 付中付中华华 男性男性 72 72岁岁 ，因摔，因摔伤伤致左上腹疼痛致左上腹疼痛4 4小小时时于于20212021年年0303月月3 3日日1414时时0101分入院，分入院，轮轮椅推送入病房，主椅推送入病房，主诉诉：4 4小小时时前前骑骑自行自行车时车时摔落，摔落，左上腹受撞左上腹受撞击击，当，当时时感左腹，左胸疼痛感左腹，左胸疼痛难难忍，不伴有忍，不伴有恶恶心呕吐胸心呕吐胸闷闷气气促肢体活促肢体活动动感感觉觉障碍
2、，患者未做任何障碍，患者未做任何处处理，疼痛病症逐理，疼痛病症逐渐渐加重，急加重，急诊诊科以左上腹外科以左上腹外伤伤收入我科。收入我科。受受伤伤以来，患者神清，精神差，未以来，患者神清，精神差，未进进食水，未解大便，小便量少，腹食水，未解大便，小便量少，腹痛病症逐痛病症逐渐渐加重。加重。查查体：神志清楚，体：神志清楚，对对答切答切题题，双，双侧侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆圆，约约2.5mm2.5mm，对对光反光反射灵敏，胸廓射灵敏，胸廓对对称，左胸部称，左胸部压压痛痛+，双肺呼吸音稍粗，腹部无膨隆，双肺呼吸音稍粗，腹部无膨隆，左上腹腹肌稍左上腹腹肌稍紧紧，压压痛痛+，脾区叩，脾区叩击击痛痛+，肠鸣
3、肠鸣音正常，四肢活音正常，四肢活动动可。可。辅助检查：辅助检查：CTCT：两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧局部：两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧局部肋骨骨折。慢性支气管疾患；肺气肿、肺大泡。脾肋骨骨折。慢性支气管疾患；肺气肿、肺大泡。脾挫伤；脾包膜下及腹腔积液积血。挫伤；脾包膜下及腹腔积液积血。入院诊断：入院诊断：1 1、外伤脾破裂；、外伤脾破裂；2 2、腹腔出血；、腹腔出血；3 3、两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧肋、两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折；骨骨折；4 4、肺气肿肺大泡、肺气肿肺大泡诊疗方案：完善相关辅助检查，做好术前准备，于当诊疗方案：完善相关辅助检查，做好术前准备，于当日急诊在全麻下行
4、剖腹探查术、脾切除术。日急诊在全麻下行剖腹探查术、脾切除术。病史汇报病史汇报术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施一、生命体征改一、生命体征改一、生命体征改一、生命体征改变变的可能与疾病有关：的可能与疾病有关：的可能与疾病有关：的可能与疾病有关：护护理措施：理措施：理措施：理措施：密切密切密切密切观观察体温、脉搏、呼吸、血察体温、脉搏、呼吸、血察体温、脉搏、呼吸、血察体温、脉搏、呼吸、血压压，如，如，如，如发现发现患患患患者者者者烦烦躁、面色躁、面色躁、面色躁、面色苍苍白、血白、血白、血白、血压压下降、脉搏下降、脉搏下降、脉搏下降、脉搏细细速等及速等及速等及速等及时时通知通知通知通知医生，医生，
5、医生，医生，给给予相予相予相予相应应的的的的处处理。理。理。理。观观察病人的腹部体征，如腹察病人的腹部体征，如腹察病人的腹部体征，如腹察病人的腹部体征，如腹痛、腹痛、腹痛、腹痛、腹胀胀急急急急剧剧加重及加重及加重及加重及时时通知医生。通知医生。通知医生。通知医生。二二二二 、舒适的改、舒适的改、舒适的改、舒适的改变变：疼痛与疾病有关：疼痛与疾病有关：疼痛与疾病有关：疼痛与疾病有关：护护理措施：理措施：理措施：理措施：密切密切密切密切观观察病人疼痛的性察病人疼痛的性察病人疼痛的性察病人疼痛的性质质、部位、程度，在未明、部位、程度，在未明、部位、程度，在未明、部位、程度，在未明确确确确诊诊断断断断
6、时时，制止使用止痛，制止使用止痛，制止使用止痛，制止使用止痛药药，以免掩盖，以免掩盖，以免掩盖，以免掩盖伤伤情。在无休克情。在无休克情。在无休克情。在无休克时时，病人取舒适卧位。不要随便搬，病人取舒适卧位。不要随便搬，病人取舒适卧位。不要随便搬，病人取舒适卧位。不要随便搬动伤动伤者，以免加重者，以免加重者，以免加重者，以免加重伤伤情情情情 术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施三、液体量缺乏与外三、液体量缺乏与外三、液体量缺乏与外三、液体量缺乏与外伤伤失液，失血有关。失液，失血有关。失液，失血有关。失液，失血有关。护护理措施：理措施：理措施：理措施：积积极建立静脉通路，根据医嘱按极建立静脉通路，
7、根据医嘱按极建立静脉通路，根据医嘱按极建立静脉通路，根据医嘱按时时完成完成完成完成补补液量。液量。液量。液量。密切密切密切密切观观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给给予氧气吸入，准确予氧气吸入，准确予氧气吸入，准确予氧气吸入，准确记录记录出入量，保暖。出入量，保暖。出入量，保暖。出入量，保暖。积积极作好极作好极作好极作好术术前前前前准准准准备备：备备皮、皮、皮、皮、备备血、血、血、血、药药敏、禁敏、禁敏、禁敏、禁饮饮、置管、置管、置管、置管 。术前护理
8、诊断及措施术前护理诊断及措施 四、焦四、焦虑虑：紧张紧张与知与知识识缺乏有关。缺乏有关。护护理措施：理措施：向病人向病人讲讲解疾病的有关知解疾病的有关知识识，介，介绍绍疾病的愈合疾病的愈合过过程。介程。介绍绍我科的技我科的技术术水平，水平，举举例例说说明治明治疗疗的必要性和平安性。的必要性和平安性。对对病人提出的病人提出的问题问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励励说说出感受并出感受并给给以理解。以理解。讲讲解解饮饮食知食知识识，讲讲解禁食的原因、解禁食的原因、目的，目的，讲讲解解术术前及前及术术后的本卷后的本卷须须知。知。术前护理诊断及措施术前护理诊断
9、及措施术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施一、生命体征改一、生命体征改变变的可能与手的可能与手术术、麻醉有关、麻醉有关 护护理措施：密切理措施：密切观观察察 密切密切观观察生命体征、尿量和血氧察生命体征、尿量和血氧饱饱和度尤其在和度尤其在术术后后24 24 h h内，同内，同时观时观察面色、四肢末梢察面色、四肢末梢颜颜色、温度的色、温度的变变化、切口渗化、切口渗血及腹部情况，判断有无血及腹部情况，判断有无继续继续出血征兆。出血征兆。二、气体交二、气体交换换受受损损：与肺部：与肺部损伤损伤有关有关 护护理措施：保持呼吸道通理措施：保持呼吸道通畅畅 术术后后给给予低流量持予低流量持续续吸氧，吸氧，
10、严严密密观观察呼吸情况，及察呼吸情况，及时时去去除呼吸道分泌物，当患者咳嗽除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时时可帮助按可帮助按压压切口，鼓励患切口，鼓励患者排痰。必要者排痰。必要时给时给予予雾雾化吸入，祛痰和止痛化吸入，祛痰和止痛药药物。物。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施三、舒适的改三、舒适的改变变：疼痛与切口、引流管有关：疼痛与切口、引流管有关：护护理措施：密切理措施：密切观观察病人疼痛的性察病人疼痛的性质质、部位、程度，必要、部位、程度，必要 时给时给予止痛予止痛药药。术术后去枕平卧后去枕平卧6 6小小时时后，抬高床后，抬高床头头3030左右。以利于呼左右。以利于呼吸、减吸、减轻轻腹部腹部
11、张张力、减力、减轻伤轻伤口疼痛，利于口疼痛，利于伤伤口愈合。口愈合。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。41床 付中华 男性 72岁，因摔伤致左上腹疼痛4小时于2021年03月3日14时01分入院，轮椅推送入病房，主诉：4小时前骑自行车时摔落，左上腹受撞击，当时感左腹，左胸疼痛难忍，不伴有恶心呕吐胸闷气促肢体活动感觉障碍，患者未做任何处理，疼痛病症逐渐加重，急诊科以左上腹外伤收入我科。3、两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折；内出血病症：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。更换引流袋时
12、，严格无菌技术操作。术后给予低流量持续吸氧，严密观察呼吸情况，及时去除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压切口，鼓励患者排痰。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。脾包膜下及腹腔积液积血。疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗及护理。左胸部或左上腹部有伤口，如为贯穿伤，那么伤口也可在背部或腹部的其他部位。多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴 不要随便搬
13、动伤者，以免加重伤情；一、生命体征改变的可能与手术、麻醉有关积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。护理措施：应用和蔼的语言，给予抚慰和劝导病人及家属，稳定其情绪。四、潜在引流无效：四、潜在引流无效：护护理措施：理措施：各引流管的各引流管的各引流管的各引流管的护护理理理理 保持引流通保持引流通畅畅，观观察和察和记录记录引流液的量和引流液的量和颜颜色、性色、性质质，如果如果24 h24 h以内引流量超以内引流量超过过100 ml100 ml，颜颜色加深，即色加深，即说说明患者有明患者有活活动动性出血，性出血，应应立即立即报报告医生告医生处处理，做好理，做好记录记录。防止管道扭。防止管道扭曲、受
14、曲、受压压，保持有效引流。定，保持有效引流。定时挤压时挤压引流管，防止引流管堵引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正确位置，无塞。保持引流袋的正确位置，无论论任何卧位，都任何卧位，都应应将引流袋将引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更染。定期更换换引流袋，引流袋，严严格格执执行无菌技行无菌技术术操作。操作。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施五、有感染的危五、有感染的危险险：与留置管道有关：与留置管道有关 护护理措施：理措施：做好管道的做好管道的做好管道的做好管道的护护理，加理，加理，加理，加强强口腔及尿管口腔及
15、尿管口腔及尿管口腔及尿管护护理，保持理，保持理，保持理，保持口腔及会阴清口腔及会阴清口腔及会阴清口腔及会阴清洁洁。更更换换引流袋引流袋时时，严严格无菌技格无菌技术术操作。指操作。指导导病人深呼吸及病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，有效咳嗽、咳痰，协协助病人翻身、拍背。同助病人翻身、拍背。同时时患者有肺部患者有肺部损损伤伤，指，指导导吹气球，以增加肺活量。半卧位休息利于引流，防吹气球，以增加肺活量。半卧位休息利于引流，防止逆行感染。止逆行感染。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施六、潜在并六、潜在并发发症：血栓症：血栓 护护理措施：理措施：术术后早期活后早期活动动四
16、肢关四肢关节节。遵医嘱定期复。遵医嘱定期复查查血常血常规规，了，了解血小板情况，如血小板大于解血小板情况，如血小板大于500109500109遵医嘱遵医嘱给给予抗凝予抗凝药药，防止血栓形成。并，防止血栓形成。并观观察有无腹痛，察有无腹痛，发热发热，下肢，下肢肿肿痛。痛。如有那么提示深静脉血栓形成。如有那么提示深静脉血栓形成。七、七、紧张紧张、焦、焦虑虑担担忧忧疾病的疾病的预预后：后：护护理措施：理措施：应应用和用和蔼蔼的的语语言，言，给给予予抚抚慰和慰和劝导劝导病人及家属，病人及家属，稳稳定其情定其情绪绪。增加。增加战胜战胜疾病的信心，以疾病的信心，以积积极配合治极配合治疗疗及及护护理。理。讲
17、讲解疾病的康复知解疾病的康复知识识、治、治疗疗方案及方案及预预后；后；饮饮食知食知识识，指，指导导正正确确进进食；食；术术后的活后的活动动，引流管的保，引流管的保护护。术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施安康教育安康教育 在院期间：待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀的发生。指导患者床上活动，注意平安，预防肠粘连及粘连性肠梗阻。出院后：1、给予高营养支持，恢复后3个月内应防止剧烈活动，术后3个月复诊，假设无异常可开场轻度工作。如出现反复或持续的腹痛，腹胀，发热，畏食，食欲下降，皮肤巩膜黄染等表
18、现，可能为肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，应及时就诊。2、出院2周内应每45日复查一次血常规。以观察血小板升高情况。相关知识相关知识 脾脾脏脏深藏在左上腹腔，深藏在左上腹腔，虽虽有胸壁及肋骨的保有胸壁及肋骨的保护护，仍居，仍居腹腔腹腔脏脏器器损伤损伤的首位。据的首位。据统计统计，脾，脾脏损伤约脏损伤约占腹腔占腹腔脏脏器器损损伤伤的的40%-50%40%-50%，所以脾外，所以脾外伤伤的的诊诊断与治断与治疗疗在外科中占有重在外科中占有重要地位。要地位。相关知识相关知识病因病因病因病因 开放性开放性损伤损伤 多由多由锐锐器器伤伤及左上腹造成，如刺及左上腹造成，如刺伤伤、子、子弹伤弹伤 等，等，战时
19、战时多多见见，往往伴有其他内，往往伴有其他内脏脏的的损伤损伤。闭闭合性合性损伤损伤 多由于摔跌、多由于摔跌、车祸车祸、拳等直接暴力及、拳等直接暴力及间间接暴接暴力作用于左上腹而造成。力作用于左上腹而造成。为为日常生活中常日常生活中常见见的一的一种腹部种腹部损伤损伤。相关知识相关知识临临床表床表床表床表现现1.1.1.1.闭闭合性脾破裂合性脾破裂合性脾破裂合性脾破裂 a.a.a.a.腹部疼痛：疼痛开腹部疼痛：疼痛开腹部疼痛：疼痛开腹部疼痛：疼痛开场场局限于左上腹，随着出血，局限于左上腹，随着出血，局限于左上腹，随着出血，局限于左上腹，随着出血，血液逐血液逐血液逐血液逐渐扩渐扩散入整个腹腔，引起全
20、腹弥散性疼痛，但仍以散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹左上腹左上腹左上腹为为甚。局部病人因血液刺激膈肌而引起左肩部甚。局部病人因血液刺激膈肌而引起左肩部甚。局部病人因血液刺激膈肌而引起左肩部甚。局部病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵牵涉涉涉涉性疼痛。性疼痛。性疼痛。性疼痛。b.b.b.b.内出血病症：病人短期内出内出血病症：病人短期内出内出血病症：病人短期内出内出血病症：病人短期内出现现如眩如眩如眩如眩晕晕、心悸、口、心悸、口、心悸、口、心悸、口渴、面色渴、面色渴、面色渴、面色苍苍白、出冷汗等，少数病人白
21、、出冷汗等，少数病人白、出冷汗等，少数病人白、出冷汗等，少数病人还还伴有伴有伴有伴有恶恶心、呕吐。心、呕吐。心、呕吐。心、呕吐。体体体体检检可可可可发现发现病人脉搏病人脉搏病人脉搏病人脉搏细细弱而快，血弱而快，血弱而快，血弱而快，血压压下降，呼吸急促。出下降，呼吸急促。出下降，呼吸急促。出下降，呼吸急促。出血迅速者，短血迅速者，短血迅速者，短血迅速者，短时间时间内血内血内血内血压压明明明明显显下降，很快下降，很快下降，很快下降，很快发发生失血性休克，生失血性休克，生失血性休克，生失血性休克，甚至死亡。甚至死亡。甚至死亡。甚至死亡。c.c.c.c.腹膜刺激征：以左上腹最明腹膜刺激征：以左上腹最明
22、腹膜刺激征：以左上腹最明腹膜刺激征：以左上腹最明显显。相关知识相关知识 2.2.开放性脾破裂开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有左胸部或左上腹部有伤伤口，如口，如为贯为贯穿穿伤伤，那么，那么伤伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他其他脏脏器的器的损伤损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤损伤，常，常伴有胃伴有胃肠肠道和道和肾脏损伤肾脏损伤等，因此病情多等，因此病情多较严较严重，往往在短重，往往在短期内迅速期内迅速发发生休克，死亡率极高。生休克，死亡率极高。相关知识相关知识 辅辅助助助助检查检查 1.1.腹部腹
23、部X X线检查线检查：脾破裂后，由于血液脾破裂后，由于血液积积聚在左上腹腔，聚在左上腹腔，X X线线透透视视可可见见左左侧侧膈肌升高，活膈肌升高，活动动受限制。受限制。2.2.超声波超声波检查检查：可可发现发现腹腔内腹腔内积积液，脾液，脾脏脏增大，尤其增大，尤其对对被膜下脾破被膜下脾破裂能及裂能及时时做出做出诊诊断，是首断，是首选选的的检查检查方法。方法。3 3.CT.CT检查检查:对对脾包膜下血脾包膜下血肿肿和脾和脾实质损伤实质损伤有特殊的有特殊的诊诊断意断意义义。相关知识相关知识 4.4.诊诊断性腹腔穿刺断性腹腔穿刺术术：疑有脾破裂疑有脾破裂时时，可在左，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，下
24、腹做穿刺，如抽出不凝血，结结合病史可合病史可诊诊断。断。腹腔穿刺腹腔穿刺术术部位在部位在脐脐和和髂髂前前上棘上棘连线连线的中、外的中、外1/31/3交界交界处处或或经脐经脐水平水平线线与腋前与腋前线线相交相交处处。5.5.实验实验室室检查检查：红红胞胞细计细计数、血数、血红红蛋白蛋白呈呈进进展性下降展性下降趋势趋势，而白，而白细细胞胞计计数可稍增高。数可稍增高。相关知识相关知识1.1.非手术治疗病人护理非手术治疗病人护理 观察内容：观察内容：呼吸、脉率和血压；呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；程度和范围的改变；检查血
25、常规，了解红细胞数、血红蛋白、血检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；细胞比容和白细胞计数的变化；B B超检查；超检查；必要时可重复进展诊断性腹腔穿刺术或灌洗必要时可重复进展诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；术；CT CT、血管造影等检查。、血管造影等检查。相关知识相关知识 观观察期察期间间特特别别注意：注意：不要随便搬不要随便搬动伤动伤者，以免加重者，以免加重伤伤情；情；不注射止痛不注射止痛剂剂(诊诊断明确者例外断明确者例外)，以免掩盖，以免掩盖伤伤情。情。治治疗疗措施包括：措施包括：输输血血补补液，防治休克；液，防治休克；应应用广用广谱谱抗生素；抗生素；禁食，胃禁食，胃
26、肠肠减减压压；营营养支持。养支持。相关知识相关知识 手手术术指征：指征：腹痛和腹膜刺激征腹痛和腹膜刺激征进进展性加重或范展性加重或范围扩围扩大者；大者；肠鸣肠鸣音逐音逐渐渐减少、消失或出减少、消失或出现现明明显显腹腹胀胀者；者；全身情况有全身情况有恶恶化化趋势趋势；红细红细胞胞计计数数进进展性下降者；展性下降者；血血压压由由稳稳定定转为转为不不稳稳定甚至休克者；或定甚至休克者；或积积极救治休极救治休克克过过程中，情况不程中，情况不见见好好转转反而反而继续恶继续恶化者；化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。腹腔穿刺抽出不凝血液。相关知识相关知识 非手非手术术患者的安康指患者的安康指导导 1.1.病人住院病
27、人住院2-32-3周后出院，出院周后出院，出院时时复复查查CTCT或或B B超，嘱患者每超，嘱患者每 月复月复查查1 1次，直至脾次，直至脾损伤损伤愈合，脾愈合，脾脏脏恢复原形恢复原形态态。2.2.嘱病人假嘱病人假设设出出现头晕现头晕、口干、腹痛等不适，均、口干、腹痛等不适，均应应停停顿顿活活动动并平卧，及并平卧，及时时到医院到医院检查检查治治疗疗。3.3.继续继续注意休息，脾注意休息，脾损伤损伤未愈合前防止体力未愈合前防止体力劳动劳动，防止，防止剧剧烈运烈运动动，如弯腰、下蹲、，如弯腰、下蹲、骑骑摩托摩托车车等。注意保等。注意保护护腹部，防腹部，防止外力冲撞。止外力冲撞。4.4.防止增加腹防止增加腹压压，保持排便通常，防止，保持排便通常，防止剧剧烈咳嗽。烈咳嗽。相关知识相关知识 手手术术患者的安康指患者的安康指导导 脾切除脾切除术术后，病人免疫力低下，注意保暖，后，病人免疫力低下，注意保暖，预预防感冒，防感冒，防止防止进进入入拥挤拥挤的公共的公共场场所。所。坚坚持持锻炼锻炼身体，提高机体免疫身体，提高机体免疫力力,术术后定期复后定期复查查血小板血小板计计数及凝血功能数及凝血功能,按需口服抗凝按需口服抗凝药药物。物。