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1、2023/2/10血气分析电话：电话：28290123 28290076Arterial Blood Gas Analysis湖南省直中医院2023/2/102023/2/102 2湖南省直中医院H-H公式H H2 2COCO3 3 H H-+HCO+HCO3 3-KaKa 反应平衡常数预计代偿公式？2023/2/102023/2/103 3湖南省直中医院H+H+浓浓度度只只有有410410-8-8mol/Lmol/L，使使用用不不便便，化化学学家家就就把把上上述述公公式式演演变变成：成：pKa=6.1pKa=6.1，是一个常数，是一个常数，=0.03=0.03是是CO2CO2的溶解系数。的溶
2、解系数。亨德森亨德森-哈塞尔巴尔赫方程式哈塞尔巴尔赫方程式Henderson-Hasselbalch equationHenderson-Hasselbalch equationpH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的。2023/2/102023/2/104 4湖南省直中医院H-
3、HH-H公式也可公式也可简化化为ph 2023/2/102023/2/105 5湖南省直中医院H-HH-H公式形象的表达公式形象的表达ph ph 由由此此公公式式可可以以引引申申出出：四四种种最最基基本本的的酸酸碱碱失失衡衡类类型：型：PaCOPaCO2 2 呼吸有关呼吸有关 原发原发呼酸呼酸 原发原发呼碱呼碱HCOHCO3 3-代谢有关代谢有关 原发原发代碱代碱 原发原发代酸代酸2023/2/102023/2/106 6湖南省直中医院强化化记忆H-HH-H公式公式ph =一句话，HCO3-高示代碱 PaCO2高示呼酸2023/2/102023/2/107 7湖南省直中医院血气分析六步法血气分
4、析六步法第一步：看血气数值的内在一致性第二步：看pH值定酸碱第三步：看原发因素定代、呼第四步：看继发变化定单、混第五步：看AG等定多重第六步：看临床符合性2023/2/102023/2/108 8湖南省直中医院第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性pH7.007.05 7.107.157.207.25 7.307.35 7.407.45 7.507.55 7.60估测H+100897971635650454035322825根据H-H公式评估血气数值的一致性如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的2023/2/102023/2/109 9湖南省直中医院举例例p
5、H 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L根据H+=2430/14=51.43核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间，而该患者pH 7.29，该血气分析内在一致。2023/2/102023/2/101010湖南省直中医院第二步：看第二步：看PHPH值定酸碱值定酸碱通常PH值为7.35-7.45。PH值7.45提示碱血症，通常这就是原发因素即使pH在正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒核对PaCO2，HCO3-和阴离子间隙2023/2/102023/2/101111湖南省直中医院第三步：看原发因素定代、呼第三步：看原发因素定代、呼ph值改变的方向与PaCO2改变方向的关
6、系如何？在H-H公式中HCO3-和PaCO2的比值较量决定着PH的偏向。24比40时PH值为7.40，谁的变化大，PH值就偏向哪一方。在原发性呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反，在原发性代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同换句通俗的话来讲，就是“谁强谁老大”，谁就是原发性变化。2023/2/102023/2/101212湖南省直中医院原发因素出现的早，且变化幅度大，继发因素出现的晚，且变化幅度小，只是为了代偿而变化。既然原发因素决定PH值变化方向，所以可以从PH值看原发因素是酸中毒还是碱中毒。因此PH值7.45原发因素为碱中毒。2023/2/102023/2/101313湖南省直
7、中医院判断出原发因素是酸中毒还是碱中毒后，选出PaCO2和HCO3-两者中符合PH变化方向的一项做为原发因素：PH7.40,PaCO2 原发因素呼碱 HCO3-原发因素代碱2023/2/102023/2/101414湖南省直中医院第四步：看继发变化定单、混第四步：看继发变化定单、混PaCO2和HCO3-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化。若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡，若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。通常情况下，代偿反应不能使PH恢复正常。异常预期异常预期代偿反应代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+82急性呼吸性酸中毒
8、HCO3-=(PaCO2-40)/10+243慢性呼吸性酸中毒HCO3-=(PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6（HCO3-）急性呼吸性碱中毒HCO3-下降=2（PaCO2/10）慢性呼吸性碱中毒HCO3-下降=5（PaCO2/10)至7（PaCO2/10)2023/2/102023/2/101515湖南省直中医院举例例pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L判断：PaCO2 和HCO3-均降低，pH 7.29应考虑为代酸，应用代酸预计代偿公式PaCO2=(1.5HCO3-)+82PaCO2代偿范围为2731mmHg，而实际PaCO2 30
9、mmHg，得出结论：单纯代酸，如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。2023/2/102023/2/101616湖南省直中医院第五步：看第五步：看AGAG等定多重等定多重AG：血清中未测定的阴离子与未测定阳离子之差。AG=uA-uC=(Na+K+)-(Cl-+HCO3-),由于血清中K+较低，且变化 较 小，对 AC影 响 不 大，故 上 式 可 简 化 为 Na+-(Cl-+HCO3-)=124AG的正常值124mmol/L.AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性
10、代谢性酸中毒。2023/2/102023/2/101717湖南省直中医院所有体液，包括血液都是电中性的，所有的负电荷=所有的正电荷HA(弱酸)=H+A-H+HCO3-=H2CO3H2CO3=CO2+HCO3-increase of Aincrease of A-=decrease of HCO=decrease of HCO3 3-AG=HCO3-单纯的高AG代酸2023/2/102023/2/101818湖南省直中医院“潜能”HCO3-正常AG实测AGAG实测HCO3-图3-3 潜能HCO3-示意图2023/2/102023/2/101919湖南省直中医院AG加上实测HCO3-能预计可能达到
11、的HCO3-的新水平，即“潜能”HCO3-=AG实测HCO3-。并可根据AG与HCO3-的关系判断：AG16mmol往往提示AG升高性代酸，若AG=HCO3-,AG升高性代酸，AGHCO3-，代酸并代碱2023/2/102023/2/102020湖南省直中医院Emmett认为除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。DuBose称AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量。2023/2/102023/2/102121湖南省直中医院另外，因为AG的值与白蛋白相关，对于低蛋白血症患者，阴离子间
12、隙正常值低于12低蛋白血症患者血浆蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙正常值下降约2.5。2023/2/102023/2/102222湖南省直中医院第六步：看临床症状符合性第六步：看临床症状符合性酸中毒患者多表现为：淡漠、嗜睡、肌张力减弱、血压偏低、血钾升高等碱中毒患者多表现为：躁动、抽搐、脑功能障碍、血钾低、血氯低等等2023/2/102023/2/102323湖南省直中医院如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系计算阴离子间隙改变（AG）与HCO3-改变。（HCO3-）的比值：AG/HCO3-如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间
13、。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱如果AG/HCO3-2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。2023/2/102023/2/102424湖南省直中医院表1：酸碱失衡的特征异 常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒HCO3-PaCO2代谢性碱中毒HCO3-PaCO2呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-2023/2/102023/2/102525湖南省直中医院气道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）神经肌肉异常通气
14、受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表2：呼吸性酸中毒部分病因2023/2/102023/2/102626湖南省直中医院表3：呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置2023/2/102023/2/102727湖南省直中医院表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI
15、 丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染 肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 2023/2/102023/2/102828湖南省直中医院表51代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼中毒尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b 或乙二醇b 中毒水杨酸中毒备注a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒
16、最常见的原因b 常伴随渗透压间隙升高2023/2/102023/2/102929湖南省直中医院表52：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常：CI-升高GI GI 丢失丢失 HCOHCO3 3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病肾小管疾病ATN慢性肾脏疾病远端RTA醛固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+2023/2/102023/2/103030湖南省直中医院表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异 常特 点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳骤停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性碱中
17、毒伴代谢性碱中毒pHHCO3-PaCO2肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD应用利尿剂,呕吐,NG吸引 严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2全身性感染 水杨酸中毒 肾功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，NG吸引,利尿剂等2023/2/102023/2/103131湖南省直中医院2023/2/102023/2/103232湖南省直中医院2023/2/102023/2/103333湖南省直中医院谢谢 谢！谢！2023/2/102023/2/103434湖南省直中医院急诊科：28290076 28290120中心静脉导管置入术