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1、腹膜透析与血液透析腹膜透析与血液透析 腹膜透析n n腹膜透析原理腹膜透析原理n n腹膜是沿着腹腔的一层具有半渗透性能的腹膜是沿着腹腔的一层具有半渗透性能的生物膜，具有弥散、渗透、分泌和吸收功生物膜，具有弥散、渗透、分泌和吸收功能。将液体和电解质注入腹腔，使代谢废能。将液体和电解质注入腹腔，使代谢废物由腹膜的血液供应扩散到腹腔的液体中。物由腹膜的血液供应扩散到腹腔的液体中。水也可把葡萄糖加入透析液，按人工建立水也可把葡萄糖加入透析液，按人工建立的渗透压梯度通过腹膜扩散到腹腔液内。的渗透压梯度通过腹膜扩散到腹腔液内。原理原理1.1.弥散弥散-清除溶质的主要机理清除溶质的主要机理1)1)溶质的浓度梯
2、度溶质的浓度梯度溶质的浓度梯度溶质的浓度梯度2)2)溶质分子大小溶质分子大小溶质分子大小溶质分子大小-B2MGB2MG可通过可通过可通过可通过3)3)腹透液停留时间腹透液停留时间腹透液停留时间腹透液停留时间4)4)腹膜毛细血管的血流量腹膜毛细血管的血流量腹膜毛细血管的血流量腹膜毛细血管的血流量5)5)腹膜的有效面积腹膜的有效面积腹膜的有效面积腹膜的有效面积6)6)透析液温度透析液温度透析液温度透析液温度7)7)透析液交换量透析液交换量透析液交换量透析液交换量8)8)透析液内糖浓度透析液内糖浓度透析液内糖浓度透析液内糖浓度2.超滤-清除水分的主要机理n n渗透超滤-加入葡萄糖以提高渗透压n n
3、1。5%2。5%4。25%n n静水压超滤n n淋巴回流与超滤腹膜溶质转运的生理基础n n腹膜的总面积为腹膜的总面积为2M2M2 2n n溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞间孔溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞间孔-基底膜基底膜-上皮上皮细胞孔细胞孔-腹膜间质腹膜间质-腹膜的间皮细胞间孔腹膜的间皮细胞间孔-腹膜的不流动层腹膜的不流动层腹膜腹膜n n腹膜含有丰富的毛细血管，且血管间有较多吻合，与透析器膜腹膜含有丰富的毛细血管，且血管间有较多吻合，与透析器膜比较，腹膜是一个密度低而孔较大的半透膜，清除大分子溶质比较，腹膜是一个密度低而孔较大的半透膜，清除大分子溶质较佳。较佳。腹膜溶质的转运具有双向
4、性和不对称性，前者指透析液与血液腹膜溶质的转运具有双向性和不对称性，前者指透析液与血液之间存在着相互的溶质转运，后者则指这种双向转运并非沿共之间存在着相互的溶质转运，后者则指这种双向转运并非沿共同通道的等量反方向流动同通道的等量反方向流动腹膜透析的装置腹膜透析的装置vv腹膜透析管vv连接系统及消毒系统vv腹膜透析机vv腹透液-不含钾vv 渗透压稍高于血浆vv 成分易于调整vv 电解质成分及浓度与人相似vv 高压消毒，不含致热源，细菌腹膜透析液成分腹膜透析液成分葡萄糖葡萄糖 钠钠氯化物氯化物镁镁钙钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压渗透压phph1.54.25g/l1.54.25
5、g/l132141mmol/l132141mmol/l95102mmol/l95102mmol/l0.250.75mmol/l0.250.75mmol/l1.252.5mmol/l1.252.5mmol/l3540mmol/l3540mmol/l340390mOsm/l340390mOsm/l5.07.05.07.0其他成分其他成分n n肝素-防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连n n抗生素治疗腹膜炎n n胰岛素n n其他成分利多卡因，AA，血管扩张剂胰岛素的用法胰岛素的用法n n非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖n n用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素n n 2.5%腹透液2l 710IU 胰岛素
6、n n糖尿病病人n n用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素n n 2.5%腹透液2l 57IU 胰岛素n n 4.5%腹透液2l 710IU 胰岛素腹透适应症腹透适应症n nARFn nCRFn n急性药物或毒物中毒n n顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调n n其他腹膜透析绝对禁忌证腹膜透析绝对禁忌证n n腹腔感染或肿瘤等所致腹腔广泛粘连或纤维化n n腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病腹膜透析的相对禁忌证腹膜透析的相对禁忌证n n广泛腹膜粘连，或有下腹部手术史。n n腹腔内脏外伤；腹腔大手术早期n n结肠造瘘或粪瘘n n肠梗阻、膈疝、腹内疝和椎间盘疾病n n腹壁置管区及其附近感染n n腹
7、腔内恶性肿瘤尤其伴腹膜转移或腹膜癌n n严重肺部病变伴肺功能不全n n妊娠、过度肥胖等腹透方式腹透方式n n间歇性腹膜透析(IPD)n n持续性不卧床腹膜透析（CAPD）n n持续性环式腹膜透析（CCPD）n n夜间间歇腹膜透析（NIPD）n n潮式腹膜透析（TPD）C电导计电导计 H加热器加热器 SS泵速选择器泵速选择器 UV紫外灯紫外灯 CA导管导管 K浓缩液浓缩液 T温度计温度计 Vi进阀进阀 D葡萄糖葡萄糖 P测压器测压器 TM记时器记时器 V0出阀出阀 DC滴管滴管 PF腹透液腹透液 i流入流入 W自来水自来水 DR排液排液 PP比例泵比例泵 d保留保留 F滤器滤器 RO反渗透单元反
8、渗透单元 o流出流出典型的手动或自动透析液传典型的手动或自动透析液传送定时循环式腹膜透析装置送定时循环式腹膜透析装置腹腔及常用腹膜透析管安置法腹腔及常用腹膜透析管安置法短期（急性）使用可借助于一根钢丝将一半硬式的导管逐渐地插入短期（急性）使用可借助于一根钢丝将一半硬式的导管逐渐地插入长期（持久性）使用需经手术植入一根柔软的持久性导管长期（持久性）使用需经手术植入一根柔软的持久性导管注意，导管顶端的正确位置应在陶氏窝，以获得最大的透析液流速注意，导管顶端的正确位置应在陶氏窝，以获得最大的透析液流速IPD （intermettent peritoneal dialysis）n nARFn nCRF
9、做CAPD的初始阶段的310天n n毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者n n每次腹腔保留1小时,1020次/天CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）n nCRFCRF长期需透析者长期需透析者n n优点优点:符合生理要求符合生理要求-24H-24H持续低流量持续低流量 n n 病情稳定病情稳定,脱水量稳定脱水量稳定n n 血压稳定血压稳定n n 各生化指标稳步下降各生化指标稳步下降n n 腹膜炎发病率逐年下降腹膜炎发病率逐年下降n n 最广泛最广泛n n用法用法:2:2升升/每次每次,4,4次次/天天CCPD
10、（continuous cyclic peritoneal dialysis）n n同CAPDn n感染机会少，方法简便n n机器操作价格昂贵n n夜间机器交换腹透液4-6次n n日间腹腔放置2升腹透液n n适用于需人帮助者或需白日工作者NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）n n同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液n n适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者n n CAPD腰疼不能耐受者n n 疝或腹透管周围漏水者透析效能透析效能n n溶质的浓度梯度差n n透析液容量和流速n n透析液在腹腔内停留的时间n n腹膜与透析液的接触面积n n
11、透析液温度n n透析液葡萄糖浓度腹膜超滤功能减退腹膜超滤功能减退vv腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，脂受抑制，PGE2PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，（具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆CaCa+增加，腹膜间质增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退腹膜功能减退vv反复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底反复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜膜分离甚至间皮细胞
12、完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降vv长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤滤腹膜超滤功能减退腹膜超滤功能减退v分型分型 型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离，可你。型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不可逆。并发症并发症vv急性并发症1.1.腹腔脏器损伤2.2.出血3.3.导管功能障碍1）隧道内导管扭曲 2）导管移位 3）大网膜包裹使引流不畅 4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管4.4.腹透液外漏5.5.腹透管皮肤出口处感染v急性并发症急性并发症6.6.腹痛7.7.电解质及酸
13、碱平衡紊乱8.8.低血压9.9.肺功能不全10.10.胸腔积液11.11.心血管系统并发症12.12.其他慢性并发症慢性并发症1.1.腹膜失超滤2.2.丢失综合征3.3.糖负荷增加4.4.高脂血症5.5.心血管系统并发症6.6.背痛7.7.腹疝8.8.腹透液渗漏腹膜透析并发腹膜炎腹膜透析并发腹膜炎v分类细菌性腹膜炎化学性腹膜炎真霉性腹膜炎硬化性性腹膜炎和腹膜硬化 诊断标准诊断标准（三条标准中至少具备两条）三条标准中至少具备两条）腹膜炎症状和体征 腹透液混浊，白细胞100个/mm3 中性粒细胞 50%经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌存在腹膜透析的优缺点腹膜透析的优缺点n n（一）优点n n利
14、用自身腹膜，生物相容性好n n持续透析内境进相对稳定，心血管负荷小n n血糖、血压、血钾好控制n n无需血管通路及穿刺，无需使用肝素n n生化指标波动小，不易发生失衡综合征n n操作简单、时间、地点，活动不受限n n对免疫系统的干扰相对较少腹膜透析优缺点腹膜透析优缺点n n（二）缺点（二）缺点n n每天透析，无休息日每天透析，无休息日n n手术放置腹透导管并需长期携带手术放置腹透导管并需长期携带n n有感染的可能性有感染的可能性n n经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素n n有高血糖、高血脂的可能性有高血糖、高血脂的可能性n n有体重增加的可能性及体型变化有体重
15、增加的可能性及体型变化n n居家卫生条件要求高，家中存放腹透用品居家卫生条件要求高，家中存放腹透用品n n相较血液透析对中小分子的清除率低相较血液透析对中小分子的清除率低腹膜透析适应人群腹膜透析适应人群n n大于65岁老人n n原有心血管疾病或心血管不稳定的患者n n糖尿病患者n n婴幼儿、儿童n n反复血管造瘘失败n n有明显出血倾向者血透基本概念血透基本概念血液透析原理血液透析原理n n透析是指溶质从半透膜的一侧透过膜至另一侧的过程。n n血液透析指血液在体外流经半透膜通过扩散和对流作用，从循环的血液中去除水分和代谢废物这样一种治疗方法。扩散与超滤扩散与超滤 n n半透膜的两侧的血液及透析
16、液中的中小分子溶质，因浓度差异而从一侧流到另一侧的现象叫作扩散（或清除）。如此可使血液中的尿毒分子经透析液带出体外。n n如果在透析液侧加上负压或高渗透压物质如高浓度葡萄糖，則会使血液中的水份大量的移到透析液中，而带离人体，这种作用即叫作超滤(或对流)。治疗血透原理血透原理弥散弥散 Diffussion渗透渗透 Dialysis对流与超滤对流与超滤n n对流是指溶质借助半透膜两侧的液体压力梯度差，随着溶剂自压力高的一侧跨膜向压力低的一侧移动而移动。对流也称超滤。n n血液透析时，利用透析器透析膜血液侧的正压及透析液侧的负压形成的静水压梯度，使液体自血液室向透析液室移动，从而将患者体内滞留的过多
17、水分清除出去。治疗血透原理血透原理超滤超滤 Ultrofiltration对流对流 Conduction正压正压负压负压血液透析清除代谢废物的原理血液透析清除代谢废物的原理n n主要是利用扩散作用。主要是利用扩散作用。n n透析膜本身是具有选择性的半透膜，它允许小分透析膜本身是具有选择性的半透膜，它允许小分子的尿素、肌酐、钠、钾、氢等较小分子通过，子的尿素、肌酐、钠、钾、氢等较小分子通过，但血中的红、白细胞、白蛋白及细菌等大分子无但血中的红、白细胞、白蛋白及细菌等大分子无法通过。尿毒症病人的血中有高浓度的尿素，肌法通过。尿毒症病人的血中有高浓度的尿素，肌酐等代谢废物，而这些是透析液中所没有的。
18、借酐等代谢废物，而这些是透析液中所没有的。借助浓度差的驱动，病人血中高浓度的尿素、肌酐助浓度差的驱动，病人血中高浓度的尿素、肌酐等代谢废物会通过透析膜扩散到透析液中去。等代谢废物会通过透析膜扩散到透析液中去。n n为了增加血液与透析液两侧的浓度差，提高透析为了增加血液与透析液两侧的浓度差，提高透析效果，所以血液透析时，血液与透析液流向相反。效果，所以血液透析时，血液与透析液流向相反。治疗血透示意图血透示意图影响溶质扩散运转的因素影响溶质扩散运转的因素:n na溶质浓度差 n nb溶质分子量n nc半透膜的通透性n nd半透膜的表面积n ne溶剂的温度n n扩散速率可以用下式表达：影响透析效率的
19、因素影响透析效率的因素n n透析器的类型n n透析时间n n血液和透析液通过透析器的流量n n跨膜间的压力差（跨膜压）n n可通过透析膜的各种溶质的分子量大小溶质清除率溶质清除率n n血液透析时，血中被清除的代谢废物主要有尿素、肌酐、尿酸及磷酸四种。n n这些物质的清除率与他们的分子量大小，血液与透析液的浓度差，透析膜的通透性，透析膜的表面积、血流量、透析液流量及透析液温度有关。n n超滤总量超滤总量=超滤系数超滤系数 跨膜压跨膜压 透析时间透析时间n n跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)：施加在透析器透析膜上的静水压。：施加在透析器透析膜上的静水压。n n超滤系数超滤系数(KUF)(KUF)：
20、单位时间内（小时）：单位时间内（小时）1mmHg(0.13kpa)1mmHg(0.13kpa)压力下膜对液体通透的毫升压力下膜对液体通透的毫升(ml)(ml)数。数。超滤系数单位超滤系数单位ml/hr/mmHg(TMP).ml/hr/mmHg(TMP).不同膜材料的透不同膜材料的透析器的超滤系数不同。析器的超滤系数不同。n nc.c.超滤率（超滤率（UFKUFK）：某一透析器在单位时间内，压）：某一透析器在单位时间内，压力梯度为力梯度为1 mmHg1 mmHg时的超滤量，超滤效率单位为时的超滤量，超滤效率单位为ml/hr/mmHgml/hr/mmHg。n nUFK=KUF UFK=KUF TM
21、P TMPA检气器检气器 DP透析泵透析泵 K浓缩液浓缩液 V旁路阀旁路阀 B检血器检血器 DR排液排液L管夹管夹 W水水 BP 血泵血泵 H加热器加热器 P测压器测压器 C电导计电导计HP肝素泵肝素泵 PP比例泵比例泵 D透析器透析器 IV静脉输液静脉输液 T温度感受器温度感受器比例式透析波传送血液透析装置：比例式透析波传送血液透析装置：虚线表示监测系统和主要运行部件之间的相互关系，虚线表示监测系统和主要运行部件之间的相互关系，以确保病人安全，即万一发现透析液电解质浓度以确保病人安全，即万一发现透析液电解质浓度（C2）或温度（）或温度（T2）不当，则可通过旁路阀（）不当，则可通过旁路阀（V）
22、变换透析液变换透析液 血液透析指征血液透析指征n n急性肾功能衰竭n n慢性肾功能衰竭n n急性药物或毒物中毒n n其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，肝硬化肝肾综合症、腹水回输等。血透的相对禁忌证n n休克或严重低血压休克或严重低血压n n严重器质性心、脑并发症（如显著心脏扩严重器质性心、脑并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）n n严重出血倾向，凝血障碍严重出血倾向，凝血障碍n n全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症（可行症（可行CRRT)CRRT)n n肢体缺陷或肢体血管条件极差肢体缺陷
23、或肢体血管条件极差治疗血液透析并发症血液透析并发症n n失衡综合征失衡综合征n n心血管并发症心血管并发症n n透析器首次使用综合征透析器首次使用综合征n n急性溶血急性溶血n n出血出血n n空气栓塞空气栓塞n n发热发热n n痛性肌痉挛痛性肌痉挛n n贫血贫血n n透析性骨病透析性骨病n n透析脑病透析脑病n n病毒性肝炎病毒性肝炎其他血液净化方式其他血液净化方式n n目前维持性血液透析，由于透析膜和透析器的改进，多数患者接受常规血液透析疗法后，症状明显缓解，但还有少数患者仍有贫血、周围神经病变等。根据以上不同需要，还发展了其他血液净化方式。单纯超滤：血液引入透析器后，不用透析液。单纯依赖
24、增加负压，扩大透析膜跨模压力差达到清除水分的目的。间歇性血透治疗的优缺点腹膜透析治疗的优缺点连续肾脏替代疗法的优缺点血透、腹透的选择较差较差较差较差较好较好较好较好社会、经济条件社会、经济条件社会、经济条件社会、经济条件差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）好好好好肢体血管条件肢体血管条件肢体血管条件肢体血管条件有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍血液学情况血液学情况血液学情况血液学情况差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害心血管状况心血管状况心血管状况心血管状况年老大于年老大于年老大于年老大于6565岁岁岁岁年龄较轻年龄较轻年龄较轻年龄较轻年龄年龄年龄年龄PDPDHDHD治疗血液净化方法的选择原则